Suport nutrițional - Buletine de politici clinice medicale Aetna

(Înlocuiește CPB 144)

Politică

Note:

Pentru membrii cu un astfel de beneficiu al planului, sprijinul nutrițional specific este considerat a fi un element medical numai atunci când este administrat enteral (adică prin tub de alimentare) sau parenteral (adică, prin administrare intravenoasă) în care membrul are fie

o Notă de subsol permanentă * nefuncționare sau boală a structurilor care permit în mod normal alimentelor să ajungă la intestinul subțire; sau
boala intestinului subțire care afectează digestia și absorbția unei diete orale, care necesită hrănire enterală sau parenterală pentru a furniza nutrienți suficienți pentru a menține greutatea și rezistența proporționale cu starea generală de sănătate a membrului.

Notă: Nu toate planurile de beneficii acoperă sprijinul nutrițional chiar și în circumstanțele menționate mai sus. Vă rugăm să verificați descrierile planului de beneficii.

Aetna nu acoperă suportul nutrițional administrat pe cale orală (adică pe cale orală), cu excepția cazului în care este impus de legea statului. Nutriția orală nu este considerată un produs medical. Vezi mai jos secțiunea privind alimentele medicale speciale.

Produsele alimentare obișnuite nu sunt considerate articole medicale. Produsele alimentare obișnuite includ agenți de îngroșare a alimentelor, alimente pentru copii, produse alimentare fără gluten, pudre și amestecuri bogate în proteine, diete cu conținut scăzut de carbohidrați, articole alimentare normale, budinci de supliment nutrițional, alimente pentru slăbit și formulă (produse care ajută la scăderea în greutate) sau altele produse alimentare obișnuite care pot fi amestecate în blenderuri și utilizate cu un sistem enteral indiferent dacă aceste produse alimentare obișnuite sunt luate pe cale orală sau parenterală.

Determinanții căii de administrare a sprijinului nutrițional includ starea funcțională a tractului gastro-intestinal și durata anticipată a terapiei.

Alimentări cu tub enteral

Nutriția enterală este furnizarea de cerințe nutriționale printr-un tub în stomac sau intestinul subțire.

Metodele pe termen scurt de alimentare cu tub enteral includ tuburi nazogastrice, nazoduodenale și, mai rar, nasojejunale. Hrănirile enterale pe termen lung se administrează cel mai bine printr-o gastrostomie percutană sau tub de jejunostomie.

Aetna consideră că alimentările cu tub enteral sunt necesare din punct de vedere medical atunci când membrul are oricare

Note de subsol permanente * nefuncționare sau boală a structurilor care permit în mod normal alimentelor să ajungă la intestinul subțire; sau
boală a intestinului subțire care afectează digestia și absorbția unei diete orale,

oricare dintre acestea necesită hrănirea cu tuburi pentru a furniza substanțe nutritive suficiente pentru a menține greutatea și rezistența proporționale cu starea generală de sănătate a membrului.

Starea membrului poate fi fie o anomalie anatomică (de exemplu, obstrucție datorată cancerului capului și gâtului sau intervenții chirurgicale reconstructive etc.), fie o tulburare de motilitate (de exemplu, disfagie severă în urma unui accident vascular cerebral, neuromusculară sau a unei boli a sistemului nervos central care interferează cu capacitatea de a mesteca sau de a înghiți etc.). Nutriția enterală nu este considerată necesară din punct de vedere medical pentru membrii cu un tract gastrointestinal funcțional, a căror nevoie de nutriție enterală se datorează unor motive precum anorexia sau greața asociate cu tulburări de dispoziție, boală în stadiul final etc.

Membrul trebuie să necesite hrăniri cu tuburi pentru a menține greutatea și rezistența proporționale cu starea generală de sănătate a membrului. O nutriție adecvată nu trebuie să fie posibilă prin ajustarea dietei și/sau suplimentele orale. Nutriția enterală poate fi considerată necesară din punct de vedere medical pentru membrii cu deficiențe parțiale (de exemplu, un membru cu disfagie care poate înghiți cantități mici de alimente sau un membru cu boala Crohn care necesită perfuzie prelungită de substanțe nutritive enterale pentru a depăși o problemă cu absorbția).

Notă: Produsele nutritive enterale care sunt administrate pe cale orală și consumabilele aferente nu sunt acoperite.

Note de subsol * Notă: Membrul trebuie să aibă o deficiență permanentă. Permanența nu necesită stabilirea faptului că nu există nicio posibilitate ca starea membrului să se poată îmbunătăți cândva în viitor. În cazul în care judecata medicului, justificată în dosarul medical, constă în faptul că deficitul poate fi în mod rezonabil de așteptat să depășească 3 luni (90 de zile), testul de permanență este considerat îndeplinit. Acest lucru este în concordanță cu orientările Centrului pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS).

Formule constând din proteine intacte semi-sintetice sau izolate de proteine (de exemplu, Îmbogățiți, Asigurați, Asigurați HN, Asigurați pulbere, Isocal, Pulbere Lonalac, Meritene, Meritene Pulbere, Osmolite, Osmolite HN, Portagen Pulbere, Renu, Sustacal, Sustagen Pulbere, Travasorb ) sunt considerați necesari din punct de vedere medical pentru hrănirea enterală a majorității membrilor mai în vârstă care îndeplinesc criteriile de hrănire enterală. Formulele constând din proteine naturale intacte sau izolate proteice (de exemplu, Compleat B, Compleat B modificat, Vitaneed) sunt considerate necesare din punct de vedere medical pentru hrănirea enterală a membrilor cu alergie sau intoleranță la formulele semisintetice. Formulele dense din punct de vedere caloric sunt, de asemenea, considerate necesare din punct de vedere medical pentru hrănirile enterale, dacă sunt indicate. Necesitatea medicală pentru formule speciale pentru hrănirea enterală trebuie justificată în fiecare membru.

Formula pentru sugari

Notă: Formulele pentru sugari sunt acoperite numai dacă sunt administrate pe calea de hrănire a tubului și sunt îndeplinite criteriile pentru acoperirea hranei enterale. Formulele pentru sugari administrate oral nu sunt acoperite. În plus, aditivul pentru laptele matern pentru a preveni enterocolita necrozantă la sugarii prematuri este acoperit numai dacă este administrat pe cale de hrănire cu tub și sunt îndeplinite criteriile pentru acoperirea hranei enterale.