Sindromul intestinului scurt - Tratament chirurgical - Bibliotecă NCBI
Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.
Holzheimer RG, Mannick JA, editori. Tratament chirurgical: bazat pe dovezi și orientat pe probleme. München: Zuckschwerdt; 2001.
Tratament chirurgical: bazat pe dovezi și orientat pe probleme.
Malcolm K Robinson, M.D. și Douglas W Wilmore, M.D.
Autori
Afilieri
Prima rezecție intestinală reușită a fost raportată în 1880 și abia la scurt timp s-a înțeles o relație directă între lungimea rezecată a intestinului și supraviețuirea pe termen lung (1). În 1935, Haymond a analizat o serie de 257 de pacienți care au suferit rezecție intestinală și au ajuns la concluzia că pacienții au funcții intestinale aproape normale, cu rezecția de o treime sau mai puțin a intestinului subțire. Cu toate acestea, pierderea a peste 50% din sindromul intestinului subțire a fost asociată cu consecințe cumplite (2) - astfel de pacienți au dezvoltat „sindromul intestinului scurt”. Ulterior, progresele în anestezie, îngrijirea critică, antibiotice și introducerea nutriției parenterale totale au permis sprijinul majorității pacienților cu sindromul intestinului scurt (SBS). Acest capitol se concentrează pe recomandările actuale pentru îngrijirea acestor pacienți.
Definiție și patogenie
Sindromul intestinului scurt (SBS) este adesea definit ca acel complex de simptome care apare la adulții care au mai puțin de 200 de centimetri de jejun-ileon combinat după rezecția intestinului subțire. Sindromul se caracterizează prin diaree, scădere în greutate, deshidratare, malnutriție și malabsorbție a macro- și micronutrienților. Rețineți că unii pacienți care au avut rezecții intestinale extinse, lăsându-le cu mai mult de 200 de centimetri de intestin subțire, pot dezvolta simptome care nu pot fi distinse de cei care îndeplinesc criteriile tehnice pentru SBS. Această situație apare atunci când restul intestinului este bolnav ca, de exemplu, la pacienții cu boala Crohn sau enterită cu radiații. Acești pacienți din urmă sunt în general tratați ca pacientul standard cu SBS.
Rezecția extinsă a intestinului subțire are loc în următoarele circumstanțe: necroză ischemică, leziuni traumatice, boli inflamatorii severe și iatrogene. Orice proces care are ca rezultat obstrucția prelungită a arterei sau venei mezenterice superioare sau a afluenților lor majori, poate duce la necroză ischemică a intestinului subțire. Acest lucru se întâmplă, de exemplu, la pacienții care suferă o embolă arterială mezenterică superioară, o tromboză venoasă mezenterică superioară sau un volvulus al intestinului subțire. Alternativ, mai multe lovituri cu arma sau înjunghiere sau traumatisme contondente la nivelul abdomenului pot răni mai multe bucle intestinale. Astfel, afectarea traumatică directă a peretelui intestinului subțire fără vătămarea vaselor majore poate necesita, de asemenea, o rezecție intestinală extinsă. Pacienții adulți pot suferi de procese inflamatorii severe ale intestinului (de exemplu, boala Crohn) care pot necesita rezecții intestinale repetate sau pot avea enterită severă de radiație care duce la SBS. În cele din urmă, pot exista cauze iatrogene ale SBS, cum ar fi rezecțiile tumorilor intra-abdominale care necesită îndepărtarea concomitentă a secțiunilor mari ale intestinului subțire sau o complicație chirurgicală în care vasele mezenterice sunt deteriorate accidental, dar iremediabil.
Proporția pacienților care intră în una dintre categoriile de mai sus depinde în mare măsură de specializarea medicului care raportează o serie de pacienți SBS. Prin urmare, unele serii indică faptul că rezecția tumorii cu radiații enterite este cea mai frecventă cauză a SBS (3), în timp ce altele sugerează infarctul mezenteric (4) sau boala Crohn (5) ca fiind cele mai frecvente. În general vorbind, totuși, SBS la adulți apare frecvent ca urmare a infarctului mezenteric/volvulului intestinului, a bolii Crohn, a rezecției tumorale cu radiații enterite sau a traumei.
Tratamentul inițial și managementul nutrițional
Nutriția parenterală totală (TPN) este adesea necesară pe o bază prelungită sau permanentă în gestionarea pacienților cu SBS. Scopul său principal este de a sprijini pacientul SBS în timp ce are loc adaptarea intestinală și se instituie un tratament specific. TPN ar trebui să fie furnizat doar 3 până la 4 nopți în fiecare săptămână pentru a limita suprimarea apetitului. În plus, „ciclarea” TPN poate reduce riscul de disfuncție hepatică asociată cu TPN. Lichidul de hidratare poate fi furnizat în celelalte nopți dacă este indicat clinic. Uneori, totuși, necesarul caloric necesită livrarea TPN pe 6 până la 7 nopți pe săptămână (grad C) (10).
Tratamentul specific SBS include agenți antimotilitate (de exemplu, loperamidă și difenoxilat) care încetinesc timpul de tranzit intestinal și permit absorbția crescută a nutrienților și a fluidelor. O parte din consumul de alimente este de dorit în perioada postoperatorie subacută pentru a spori adaptarea intestinală și a minimiza atrofia intestinală. Cu toate acestea, diareea poate fi limitată prin restrângerea inițială a consumului de alimente și lichide la 600 kcal/zi și respectiv 600 ml/zi. Pe măsură ce pacienții progresează către faza cronică a SBS, adaptarea intestinală continuă timp de 12 până la 18 luni și capacitatea de absorbție a intestinului rezidual se îmbunătățește semnificativ. În acest timp, pacientul ar trebui să mărească aportul caloric și lichid, așa cum este permis de ieșirea din scaun. Se recomandă ca dieta la cei cu colon în continuitate să fie bogată în carbohidrați complecși (60%) și proteine (20%) și săracă în grăsimi (20%). La cei fără colon, poate fi dorit un aport mai liberal de grăsimi cu aport scăzut de carbohidrați, deoarece scăderea aportului de carbohidrați poate reduce pierderile de lichide din diareea osmotică. Fluidul trebuie să fie o soluție izotonică, care conține electroliți, care va spori absorbția lichidelor și va reduce la minimum diareea osmotică (gradul A și C) (4, 8, 10-13).