O consecință nedeclarată a obezității în nepotrivirea protezei pacientului în timpul sarcinii
1 Departamentul de Anestezie, Clinica Mayo, Rochester, MN 55905, SUA
Divizia 2 de Cardiologie, Clinica Mayo, Rochester, MN 55905, SUA
Abstract
Pe măsură ce rata obezității crește la femeile în vârstă fertilă, la fel vor crește și complicațiile obezității în timpul sarcinii. O complicație neobișnuită și probabil nedeclarată apare la femeile obeze care au primit înlocuirea valvei cardiace în timpul sarcinii cu o proteză care este dimensionată necorespunzător pentru habitusul corpului, o afecțiune denumită nepotrivire a protezei pacientului (PPM). Schimbările fiziologice ale sarcinii, precum și creșterea în greutate crescută se combină pentru a exacerba PPM. Raportăm un caz de PPM care a necesitat înlocuirea protezei la gestația de 16 săptămâni. Pe măsură ce incidența acestui scenariu clinic crește, este important să înțelegem implicațiile dimensionării protezei, precum și repercusiunile unei intervenții chirurgicale cardiopulmonare pentru corectarea protezei valvele subdimensionate în timpul sarcinii.
1. Introducere
Prevalența obezității crește în rândul femeilor din Statele Unite. De fapt, femeile cu vârste cuprinse între 20 și 34 de ani au avut cea mai mare creștere a ratei naționale de obezitate. Ca urmare, în prezent, 1 femeie din 2 în vârstă fertilă este supraponderală (IMC 25,0-29,9) sau obeză (IMC> 30 kg/m 2) [1] și aproximativ 20% dintre femei sunt considerate obeze [2] la început de sarcină. Complicațiile materne asociate cu obezitatea în timpul sarcinii includ diabet gestațional, preeclampsie, o rată mai mare de naștere prin cezariană și complicații crescute postpartum [3].
O consecință probabil neaportată a obezității în timpul sarcinii este apariția nepotrivirii pacientului-proteză (PPM) [4]. PPM apare atunci când o proteză a valvei cardiace are o dimensiune insuficientă pentru pacientul în care este inserată (adică, proteza este prea mică pentru pacient) [5]. Cel mai frecvent raportat după înlocuirea valvei aortice (AVR), PPM este asociat cu hemodinamică inferioară, o regresie mai mică a hipertrofiei ventriculare stângi, o incidență crescută a evenimentelor cardiace și rate mai mari de mortalitate [6-8]. Până în prezent, există doar un singur raport de caz care descrie PPM și sarcina. Aici prezentăm un caz în care o femeie obeză morbid a suferit înlocuirea repetată a valvei aortice în timpul sarcinii din cauza agravării insuficienței cardiace cauzată de PPM. Deși a fost descrisă anterior o intervenție chirurgicală pentru disfuncția valvei protetice în timpul sarcinii, nu a fost descris niciun caz de intervenție chirurgicală cardiacă în timpul sarcinii pentru corectarea PPM.
2. Caz
Pacienta descrisă în următorul caz a furnizat consimțământul scris pentru publicarea scenariului său clinic. O gravidă în vârstă de 33 de ani, para 0 femeie cu obezitate morbidă (IMC = 49 kg/m 2) prezentată la gestație de 16 săptămâni cu simptome de agravare a insuficienței cardiace. La momentul prezentării, ea se plângea de o toleranță scăzută la exerciții (devenea dificilă pentru ea să urce mai mult de 4 sau 5 scări înainte de a se opri pentru a se odihni), perioade de dispnee în repaus și 2-3 perne ortopnee. Aceste simptome au fost noi, deoarece a fost raportată relativ asimptomatică din punct de vedere cardiac înainte de sarcină.
La vârsta de 25 de ani, a suferit o înlocuire a valvei aortice (AVR) cu un dispozitiv St. Proteză mecanică Jude pentru o valvă aortică congenitală bicuspidă. Deși operația sa cardiacă și recuperarea și reabilitarea ulterioară au avut succes, dimensiunea redusă a protezei aortice a dus la stenoză relativă, deoarece greutatea sa a crescut progresiv în anii care au urmat intervenției chirurgicale. Complicând recuperarea, a fost diagnosticată cu lupus eritematos sistemic (LES) și a fost tratată cu prednison, ceea ce a contribuit în continuare la creșterea în greutate.
Acest pacient a experimentat trei avorturi spontane din primul trimestru anterior și la momentul prezentării era însărcinată cu 16 săptămâni. Cauzele acestor avorturi spontane au fost nedeterminate. Cu toate acestea, având în vedere acest istoric și simptomele sale agravante, s-a recomandat evaluarea cardiologică. A fost efectuată o ecocardiogramă transesofagiană (TEE) și s-a demonstrat hipertrofie ventriculară stângă concentrică (LVH) cu funcție sistolică normală. Proteza aortică a apărut normală din punct de vedere structural, dar gradientul transvalvular mediu a fost crescut la 48 mm Hg cu o zonă de orificiu eficientă indexată la dimensiunea corpului (EOAI) de 0,26 cm 2/m 2, în concordanță cu PPM sever (Figura 1). După consultarea cu echipa obstetrică, s-a recomandat ca pacientul să fie supus unei proceduri repetate pentru a înlocui protezele sale aortice subdimensionate. În urma unei discuții complete despre riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale cardiace repetate în timpul sarcinii, pacienta a fost de acord să continue.
Pacientul a suferit o recuperare remarcabilă și a fost externat acasă. În timp ce restul îngrijirilor sale obstetricale a fost oferit în altă parte, pacientul a fost raportat că a avut o sarcină de altfel nesemnificativă pe termen lung, iar copilul ei s-a născut printr-o naștere necomplicată de cezariană. De atunci, pacientul a fost pierdut pentru urmărire.
3. Discuție
Acest caz evidențiază o consecință rară, dar potențial severă a obezității la pacienții obstetrici cu risc ridicat, cu înlocuiri anterioare ale valvei cardiace. Rata națională a obezității la femeile în vârstă fertilă continuă să crească și să depășească alte date demografice. Pe măsură ce criza obezității continuă, la fel și problemele asociate obezității în timpul sarcinii. După cum demonstrează acest caz, o complicație neprevăzută a obezității în timpul sarcinii ar putea apărea la femeile cu înlocuiri anterioare ale valvei cardiace. În acest caz, sarcina plus nepotrivirea protezei au cauzat insuficiență cardiacă severă la o femeie însărcinată, suficient de gravă pentru a necesita o înlocuire a valvei în timpul sarcinii. Discuția noastră va evidenția punctele referitoare la nepotrivirea protezei pacientului și intervenția chirurgicală de bypass cardiopulmonar în timpul sarcinii.