Evaluarea și tratamentul amețelii Journal of Neurology, Neurosurgery; Psihiatrie
Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola
- Ultimul conținut
- Problemă actuală
- Arhiva
- JNNP 100
- Autori
- Podcast-uri
- Despre
Meniu principal
- Ultimul conținut
- Problemă actuală
- Arhiva
- JNNP 100
- Autori
- Podcast-uri
- Despre
Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola
Esti aici
- Acasă
- Arhiva
- Volumul 68, numărul 2
- Evaluarea și tratamentul amețelii
- Articol
Text - Articol
info - Citare
Instrumente - Acțiune
- Răspunsuri
- Articol
valori - Alerte
Statistici de pe Altmetric.com
„Pot fi puțini medici atât de dedicați artei lor încât să nu experimenteze o ușoară scădere a spiritelor atunci când află că plângerea pacientului lor este o stare de rău. Acest lucru înseamnă adesea că, după o anchetă exhaustivă, nu va fi încă pe deplin clar ce înseamnă că pacientul se simte greșit și cu atât mai puțin de ce îl simte. ” Din W B Matthews. Neurologie practică. Oxford, Blackwell, 1963.
Aceste cuvinte nu sunt la fel de adevărate astăzi ca atunci când Bryan Matthews le-a scris acum aproape 40 de ani. Există acum un motiv de optimism prudent. Evoluțiile clinice și științifice recente în studiul sistemului vestibular au făcut ușor mai ușor sarcina clinicianului. Acum știm mai multe despre diagnosticul și chiar tratamentul afecțiunilor, cum ar fi vertijul de poziționare paroxistică benignă, boala Menière, neurita vestibulară acută, vertijul migrenos și vestibulopatia bilaterală decât am făcut-o în 1963, iar scopul nostru este de a introduce clinicianul în fapte care merită știind.
(A) Pacientul care are atacuri repetate de vertij, dar este văzut în stare bună
ESTE VERTIGO ?
„Doctore mă amețesc”. Aceasta este, desigur, una dintre cele mai frecvente probleme întâlnite în practica de birou și cea la care făcea aluzie Matthews. Primul loc de muncă al clinicianului este de a stabili dacă pacientul amețit are atacuri de vertij sau atacuri ale unui alt simptom paroxistic. Deci, ce este vertijul și care sunt mecanismele și caracteristicile sale clinice ?
Primul punct despre vertij este că este o iluzie de rotație și că se datorează întotdeauna asimetriei activității neuronale între nucleii vestibulari stâng și dreapta. Acest lucru este adevărat indiferent dacă vertijul este indus prin rotirea și apoi oprit brusc, dacă este indus prin scurgerea apei reci într-o ureche, dacă este indusă de particule otoconiale care zvârlesc în sus și în jos pe un canal semicircular al canalului sau dacă este indusă de infarctul unui nucleu vestibular. Al doilea punct este că vertijul este întotdeauna temporar. Chiar și după ce nervul vestibular de pe o parte a fost tăiat chirurgical, vertijul teribil și nistagmusul care urmează vor dispărea întotdeauna în câteva zile, nu pentru că nervul vestibular s-a reanastomozat, ci pentru că au avut loc modificări neurochimice profunde în trunchiul cerebral în timpul procesului de compensare vestibulară.
Al treilea punct este că vertijul este întotdeauna agravat de mișcarea capului, la fel cum angina este întotdeauna agravată de efort. Dacă nu credeți acest lucru, încercați următoarele: învârtiți-vă de aproximativ 10 ori (în picioare sau așezat, nu contează) și apoi opriți-vă și aruncați capul înapoi, rapid.
Convins? Se poate fi, în mod rezonabil, sigur că pacientul care este fericit să se deplaseze în timp ce este amețit nu are vertij și că pacientul care este amețit tot timpul și a cărui amețeală nu este îmbunătățită prin a rămâne nemișcat, fie nu are vertij, fie nu a înțeles bine povestea. Acum, că suntem siguri că pacientul nostru are vertij, următoarea întrebare de răspuns este dacă atacurile de vertij sunt spontane sau poziționale. Dar, înainte de a răspunde, să analizăm pe scurt diagnosticul altor tulburări paroxistice frecvente, cum ar fi sincopa, convulsiile, hipoglicemia și hiperventilația.
În timp ce atacurile de panică, în special în cazul hiperventilației, cauzează în mod obișnuit o senzație de amețeală care nu este de fapt vertij, pacienții cu vertij recurent nediagnosticat pot dezvolta atacuri de panică, mai ales dacă atacurile de vertij sunt liniștite la „. doar puțină anxietate ”. Aceasta este una dintre acele situații neobișnuite în care pacienții fac ceea ce li se spune: continuă să dezvolte anxietate, panică și chiar agorafobie.3 „Vertijul postural fobic” este o variantă a acestei probleme în care pacienții, adesea cu obsesiv-compulsiv personalități, se plâng de o ușoară tulburare subiectivă a echilibrului în timp ce stați în picioare sau mergeți, cu iluzii momentane de mișcare.4 Simptomele apar de obicei în locuri specifice sau în situații specifice și sunt asociate cu o anxietate dureroasă. Multe cazuri urmează o vestibulopatie periferică clară, bine documentată. Nu tuturor le place numele de „vertij postural fobic” 5, deși îi vedem cu toții pe acești pacienți și, de obicei, se descurcă bine cu un sprijin simplu fără judecată și o explicație precisă, care nu este patronatoare.6
VERTIGO DE POZIȚIONARE PAROXISMALĂ BENIGNĂ (BPPV)
Vertijul de poziționare paroxistică benignă (BPPV) este cea mai frecventă cauză de vertij observată în cabinetul medical și mulți pacienți oferă o poveste suficient de clară pentru un diagnostic telefonic. „Domnule doctor, ori de câte ori mă întorc în pat noaptea sau așez spălăturile pe linie sau mă uit sub mașină. „Nici măcar nu trebuie să spună că sunt amețiți! La majoritatea pacienților, BPPV va apărea în crize care durează câteva săptămâni și apoi vor remite spontan, doar pentru a reveni săptămâni, luni sau chiar ani mai târziu. Pacientul cu crize repetate de vertij de-a lungul mai multor decenii, fără anomalii la examinare, are BPPV. Recent, a devenit clar că cauza BPPV este mișcarea particulelor otoconiale rătăcite în conducta canalului semicircular posterior și că este posibil să le îndepărtați și astfel să puneți pacientul în remisie imediată, practic prin rularea pacientului lent de 180 de grade, de la cea mai provocatoare poziție spre partea normală.
Testul de poziționare, așa cum este descris de Bárány, perfecționat de Dix și popularizat de Hallpike, este piatra de temelie a diagnosticului și acum a tratamentului. Ideea testului este de a face ca orice otoconie din canalul semicircular posterior să se miște și astfel să provoace vertij și nistagmus. În cele din urmă, Brandt și Daroff7 și apoi Semontet al 8 și Epley9 și-au dat seama că, făcând otoconia să se deplaseze în canal, permite, de asemenea, să fie îndepărtate din canal. Dar dacă nu puteți provoca BPPV, nu îl puteți remedia.
Manevra de repoziționare a particulelor Epley pentru canalul semicircular posterior stâng BPPV. Pacientul este înclinat rapid în poziția stânga Dix-Hallpike (A) și rămâne în acea poziție până când atât vertijul cât și nistagmusul au dispărut bine și cu adevărat și particulele otoconiale s-au așezat în porțiunea cea mai joasă a canalului semicircular posterior. Capul pacientului este rotit încet cu 90 de grade în poziția dreaptă Dix-Hallpike (B-E), astfel încât particulele să fie ghidate în cruce comună. Apoi, pacientul se rostogolește încet pe umărul drept, iar capul se întoarce cu încă 90 de grade, astfel încât particulele să cadă prin cruce comună înapoi în hol. (Pe baza unei cifre din Harvey și colab.).