Distincția între pacienții cu boală de reflux neerozivă și arsuri la stomac funcționale
Maria Giacchino
o unitate de gastroenterologie, departamentele de medicină internă, Universitatea din Genova (Maria Giacchino, Vincenzo Savarino), Genova, Italia
Vincenzo Savarino
o unitate de gastroenterologie, departamentele de medicină internă, Universitatea din Genova (Maria Giacchino, Vincenzo Savarino), Genova, Italia
Edoardo Savarino
b Chirurgie, Oncologie și Gastroenterologie, Universitatea din Padova (Edoardo Savarino), Padova, Italia
Abstract
Boala de reflux neeroziv (NERD) și arsurile la stomac funcționale (FH) sunt două entități clinice diferite, iar distincția clară între cele două forme este de fapt posibilă datorită utilizării monitorizării impedanței-pH. NERD este cea mai frecventă manifestare a bolii de reflux gastro-esofagian (GERD), una dintre cele mai răspândite tulburări gastro-intestinale cronice în țările occidentale. Absența leziunilor vizibile la endoscopie și prezența simptomelor problematice asociate refluxului (la reflux acid, slab acid sau non-acid) sunt cei doi factori cheie pentru definirea NERD. FH este un diagnostic exclusiv și este definit de criteriile Rome III ca un disconfort retrosternal arzător, excluzând GERD și tulburările de motilitate esofagiană ca cauză a simptomului. FH nu prezintă niciun tip de simptome care stau la baza refluxului și factorii psihologici par a fi mai pronunțați la pacienții cu FH decât la pacienții cu tulburări provocate de reflux. Scopul revizuirii noastre este de a raporta cunoștințele de ultimă generație despre NERD și FH, de a clarifica caracteristicile și diferențele acestora și de a stimula noi cercetări în acest domeniu.
Introducere
Boala de reflux neeroziv (NERD) și arsurile la stomac funcționale (FH) au un simptom predominant comun, arsurile la stomac. Acesta din urmă este definit ca o senzație de arsură în zona retrosternală [1] și s-a raportat că apare cel puțin o dată pe săptămână în până la 20% din populația generală [2,3].
În mod tradițional, arsurile la stomac au fost considerate cel mai specific simptom al bolii de reflux gastro-esofagian (GERD) [1]. Cu toate acestea, în ultimul deceniu, diferite studii fiziopatologice efectuate la pacienți cu endoscopie negativă, inițial prin intermediul pH-metriei [4,5], și mai recent utilizând monitorizarea modernă a impedanței esofagiene-pH [6], au mutat poarta în acest domeniu.
Într-adevăr, înainte de aceste investigații, opinia clinică a fost că boala de reflux eroziv (ERD) a reprezentat manifestarea mai frecventă a GERD. În zilele noastre, datorită aplicării testelor de impedanță esofagiană-pH cu capacitatea de a detecta tot felul de refluxuri și de a corela simptomele cu acestea, am descoperit că GERD este o afecțiune eterogenă, în care NERD reprezintă aproximativ 70% din umbrela GERD [6, 7]. Mai mult, această tehnică a reușit să restrângă proporția pacienților cu FH, entitate care a fost definită și diferențiată mai întâi de GERD cu criteriile Rome II privind tulburările esofagiene funcționale [8].
Definiția și înțelegerea NERD și FH au evoluat rapid prin literatura medicală în ultimul deceniu. Astfel, scopul revizuirii noastre este de a raporta cunoștințele actualizate despre NERD și FH, de a clarifica caracteristicile și diferențele acestora și de a stimula noi cercetări în acest domeniu.
Metode
Am efectuat o căutare manuală sistematică computerizată (Medline) și manuală pentru perioada până în februarie 2013, cu accent deosebit pe ultimul deceniu. S-au folosit următorii termeni de subiect medical: „GERD”, „boala de reflux gastro-esofagian”, „boala de reflux”, „reflux acid”, „reflux slab acid”, „reflux non-acid”, „NERD”, „non -boli de reflux erosiv ”,„ esofag hipersensibil ”,„ reflux endoscopic negativ ”,„ esofagită microscopică ”,„ dilatarea spațiilor intercelulare ”,„ arsuri la stomac funcționale ”,„ boală gastro-intestinală funcțională ”,„ criterii de la Roma ”,„ pH-metri ” ”,„ Testarea impedanței-pH ”. Acești termeni au fost folosiți singuri sau în combinație cu următorii termeni: „definiție”, „epidemiologie”, „patogenie”, „fiziopatologie”, „management”, „tratament”, „IPP”, „inhibitori ai pompei de protoni”, „terapie endoscopică” ”,„ Terapie chirurgicală ”,„ fundoplicare ”,„ blocante H2 ”,„ alginate ”,„ antiacide ”,„ modulatori ai durerii ”,„ antidepresive ”.
Am analizat critic toate lucrările cu text integral și rezumatele relevante publicate în limba engleză. Listele de referință din articolele identificate au fost căutate pentru a identifica orice studii suplimentare care ar fi putut fi ratate în timpul procesului.
Definiții și criterii de diagnostic
TOCILAR: Conform definiției de la Montreal, NERD este o afecțiune în care simptomele tipice de reflux, arsurile la stomac și regurgitația sunt definite ca fiind supărătoare la pacienții cu endoscopie negativă [1]. După cum sa raportat mai sus, știm acum că această entitate clinică este manifestarea mai frecventă a GERD, una dintre cele mai răspândite boli cronice gastro-intestinale din țările occidentale. Absența leziunilor vizibile la endoscopie și prezența simptomelor problematice asociate refluxului (la reflux acid, slab acid sau non-acid) sunt cei doi factori cheie pentru definirea NERD [6]. Această entitate clinică necesită testare instrumentală de diagnostic (endoscopie și impedanță esofagiană-testare pH) pentru diagnosticarea corectă (Tabelul 1).
tabelul 1
Criteriile de diagnostic ale bolii de reflux neerozive și ale arsurilor la stomac funcționale
Există studii în literatura de specialitate care raportează că peste 50% dintre pacienții care prezintă simptome de reflux în setările de îngrijire primară au endoscopie negativă (absența pauzelor vizibile ale mucoasei) [9-11]. Investigații europene mai recente au arătat că rata pacienților cu endoscopie negativă cu simptome de reflux este de până la 75% [12,13]. Cu toate acestea, nu putem exclude faptul că unii dintre acești pacienți au fost ERD, etichetați fals ca NERD, deoarece eroziile lor esofagiene au fost vindecate prin tratamentul anterior sau actual al inhibitorului pompei de protoni (PPI).
masa 2
Definiții ale subgrupurilor de reflux gastro-esofagian în conformitate cu endoscopia și testarea impedanței pH-ului cu analiza asocierii simptomelor
În concluzie, testarea impedanței esofagiene-pH ne-a permis să diferențiem acidul de reflux slab acid sau refluxul non-acid (reflux slab acid + reflux slab alcalin) [17-21] și să stabilim o asociere clară a simptomelor cu acidul și/sau reflux neacid [22,23]. Noua descoperire mai recentă realizată cu această tehnică este detectarea subgrupului de pacienți cu esofag hipersensibil la refluxul non-acid și acest lucru restrânge proporția pacienților cu FH.
FH: Conform criteriilor Rome II, FH a fost mai întâi definită ca un „disconfort sau durere retrosternală arzătoare, prezentându-se timp de cel puțin 12 săptămâni în ultimele 12 luni, în absența refluxului gastro-esofagian patologic, a acalaziei sau a altor tulburări de motilitate cu un baza patologică ”[8]. Această definiție a evoluat cu criteriile Rome III, în care FH este definită ca o „arsură retrosternală în absența GERD care îndeplinește alte criterii esențiale pentru tulburările esofagiene funcționale”. Criteriile de diagnostic sunt „prezența timp de cel puțin 3 luni, cu debut cu cel puțin 6 luni înainte de diagnosticarea: 1) disconfort sau durere retrosternală arzătoare; 2) absența dovezilor că refluxul de acid gastro-esofagian este cauza simptomului; și 3) absența tulburărilor de motilitate esofagiană bazate pe histopatologie ”[24] (Tabelul 1). Un mare pas înainte a fost făcut cu criteriile Rome III deoarece așa-numitul „esofag sensibil la acid”, inclus inițial în grupul FH de criteriile Rome II, a fost recalificat ca parte a spectrului GERD.