Vindecarea secundară a amputărilor vârfului degetelor o revizuire
Emily M. Krauss
Divizia de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Centrul de Științe ale Sănătății QEII, Universitatea Dalhousie, 1796 Summer Street Rm. 4474, Halifax, Nova Scotia B3H 3A7 Canada
Donald H. Lalonde
Divizia de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Spitalul Regional Saint John, 400 University Drive, Saint John, New Brunswick E2L 4L2 Canada
Date asociate
Abstract
Majoritatea literaturii referitoare la vârful degetelor analizează noi tehnici chirurgicale de acoperire, în timp ce mulți chirurgi preferă rezultatele vindecării secundare. Acest articol trece în revistă cele mai bune dovezi și concepte actuale despre vindecarea secundară în leziunile vârfului degetelor.
Material suplimentar electronic
Versiunea online a acestui articol (doi: 10.1007/s11552-014-9663-5) conține materiale suplimentare, care sunt disponibile utilizatorilor autorizați.
Introducere
Există controverse în curs de desfășurare în rândul chirurgilor de mână cu privire la cel mai bun tratament al amputărilor vârfului degetelor. Taberele principale sunt împărțite între închiderea lamboului și vindecarea secundară. Metoda de tratament este influențată de convingeri puternic susținute, de istoria programului de instruire și de remunerația financiară pentru operație vs. management conservator. Scopul acestei lucrări este de a revizui managementul conservator cu cele mai bune dovezi disponibile.
Metoda de revizuire a literaturii
A fost efectuată o căutare PubMed, inclusiv căutarea cuvintelor cheie „amputarea vârfului degetelor” și „management conservator” limitată la tratament. „Amputarea vârfului degetelor” a fost definită ca o leziune cu pierderea țesutului moale a falangei terminale, distală de articulația interfalangiană distală (DIP). Definiția este consecventă în literatură în comparație cu schemele de clasificare de Allen [1]. Toate rezumatele au fost examinate pentru criterii de includere: tratamentul amputărilor vârfului degetelor distal de articulația DIP, tratamentul cu pansamente sau gestionarea conservatoare a plăgilor sau compararea managementului conservator cu tratamentul operator. Criteriile de excludere au inclus tratamentul chirurgical singur și rapoarte de caz unic. Listele de referință ale lucrărilor selectate au fost apoi examinate pentru lucrări suplimentare evaluate de colegi.
Rezultate
Strategia de căutare a dat un corp eterogen de literatură, incluzând pacienți pediatrici și adulți și comparații între o varietate de tratamente conservatoare și chirurgicale. Dovezile au variat între nivelurile II, III și IV. Studiile incluse au totalizat 1.592 leziuni ale vârfului degetelor tratate conservator. Unsprezece studii au comparat în mod direct rezultatul amputării vârfului degetelor între managementul conservator și tratamentul chirurgical. Cele 30 de articole revizuite de colegi incluse pentru revizuire sunt discutate fără a se încerca statistici de comparație grupate din cauza populațiilor eterogene.
Lucrări tipice de management conservator al rănilor
În 1972, Douglas [8] a investigat rezultatele funcționale și estetice ale leziunilor vârfului degetelor tratate cu pansamente simple la copii. Seria sa de 29 de vârfuri ale degetelor tratate în mod conservator la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 15 ani a găsit un timp mediu pentru a finaliza vindecarea de 22 de zile cu un rezultat estetic bun și însoțirea restaurării unor contracții ale lungimii și grosimii pulpei. El nu a raportat efecte adverse ale unghiilor sau tulburări senzoriale.
Clasificarea lui Allen [1] a leziunilor vârfului degetelor în zonele I - IV a însoțit o serie prospectivă de 57 de pacienți cu 60 de amputații ale vârfului degetului. Chiar și cele mai proxime amputări, zona IV prin lună, s-au vindecat secundar. Cu cât partea amputată este mai proximală, cu atât este mai mare probabilitatea deformării unghiilor. Incidența intoleranței la frig, modificarea sensibilității sau schimbarea calității pielii a fost scăzută, dar mai frecventă în cazul leziunilor proximale. Doar patru pacienți din serie au fost nemulțumiți de rezultatele globale ale cifrei amputate la urmărirea lunii a șasea. Niciunul dintre pacienți nu a avut o mișcare redusă și unul a avut o scădere a forței de prindere. Revenirea la locul de muncă după vindecarea rănilor a fost în medie de 18 zile pentru leziunile distale și 26 de zile pentru leziunile proximale. La fel ca alți autori, Allen a pus la îndoială dacă intervenția chirurgicală a fost justificată în leziunile vârfului degetelor, cu șederea în spital, imobilizarea, timpul liber, complicațiile chirurgicale și morbiditatea locului donatorului, având în vedere rezultatele funcționale excelente și satisfacția ridicată a pacientului folosind pansamente simple.
Tot în 1980, Louis și colab. [21] au urmărit 33 de pacienți în medie 8 luni. Douăzeci și cinci dintre ei au pierdut o zi sau mai puțin de muncă. Discriminarea medie în 2 puncte a fost de 3,5 mm. Patru pacienți au avut intoleranță la frig. Doi pacienți au necesitat revizuire din cauza căptușelii osoase inadecvate.
Lee și colab. [20] au studiat retrospectiv rezultatele funcționale și timpul liber de lucru la 125 de pacienți cu 156 leziuni la vârful degetelor. Rănile au fost de 10 ° [23].
În multe leziuni și amputări ale vârfului degetelor, închiderea primară necesită o scurtare semnificativă a oaselor și mobilizarea țesuturilor moi pentru a închide defectul. Datorită lungimii mai reduse, rezistența la prindere prin prindere și activitățile motorii fine, inclusiv ridicarea obiectelor mici, sunt diminuate [12, 29].
Un beneficiu al pansamentelor simple minim invazive, protocoalele de management conservatoare încurajează pacienții să înceapă mișcarea la scurt timp după rănire. Datorită păstrării lungimii, majoritatea studiilor au raportat că nu s-au modificat rezistența la prindere prin prindere, cu excepția leziunilor foarte proximale ale vârfului degetului [1, 23].
Infecţie
În toate cazurile incluse în această revizuire, au fost descrise doar 13 cazuri de infecție. Toate infecțiile au fost superficiale și nu s-a raportat incidența osteomielitei. Două studii au efectuat tampoane de rutină și au constatat colonizarea cu flora pielii, specii de stafilococ și ocazional Escherichia coli, dar fără incidența infecției clinice [7, 13].
În schimb, Soderberg și colab. [29] au raportat 11 cazuri de infecție într-o serie de 36 de amputații ale vârfului degetelor tratate chirurgical. Chow și Ho [6] au raportat o incidență a infecției cu 17% în comparația lor retrospectivă a vârfurilor degetelor tratate chirurgical. Într-un studiu realizat de Ma et al. [23], infecția a fost asociată cu eșecul grefei sau lamboului, inclusiv un lambou cu degetul încrucișat.
Studii care compară chirurgia cu vindecarea secundară
Ma și colab. [23] au tratat prospectiv 200 de pacienți cu grupuri egale de vindecare secundară, grefă cutanată cu grosime divizată (STSG), grefe cutanate cu grosime completă (FTSG), clapetă de avans VY, clapete Kutler, amputare de revizuire și clapete cu degete încrucișate (nivel III) dovezi). Ei au considerat că cele mai bune rezultate chirurgicale provin din voletele de avans V-Y și cele mai proaste din voletele cu degetele încrucișate. Ei au evaluat vindecarea secundară ca având rezultate excelente, doar dezavantajele fiind durata de vindecare (în medie 28 de zile), sensibilitatea cicatricei și deformarea unghiilor cu cârlig. Interesant este că grupul secundar de vindecare a avut cel mai rapid timp mediu pentru a reveni la muncă (41 de zile). Sensibilitatea cicatricială la 3 luni a fost ușor mai mare în grupul de vindecare secundar decât în grupurile cu lambou, dar nu la fel de mare ca în grupurile de altoire a pielii. Senzația și raza de mișcare au fost clar mai bune în grupul de vindecare secundar. Complicațiile chirurgicale au fost mult mai mici în grupul de vindecare secundar. Satisfacția față de aspectul cosmetic a fost destul de egală în toate grupurile, clapeta de avans V-Y fiind ușor în față. Rezistența la prindere și la prindere a fost similară în toate grupurile, cu excepția celei din clapele cu degetele încrucișate, care a fost net inferioară.