Tratamentul pentru hipotiroidismul primar abordările actuale și posibilitățile viitoare
Dar J Chaker
1 Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Devon și Exeter și Facultatea de Medicină Peninsula, Exeter
Simon HS Pearce
2 Unitate endocrină, Royal Victoria Infirmary și Universitatea Newcastle, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie
Bijay Vaidya
1 Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Devon și Exeter și Facultatea de Medicină Peninsula, Exeter
Abstract
Hipotiroidismul primar este cea mai frecventă boală endocrină. Deși diagnosticul și tratamentul hipotiroidismului sunt adesea considerate simple, există un număr mare de persoane cu această afecțiune care sunt tratate suboptim. Chiar și la persoanele cu hipotiroidism care sunt eutiroidiene din punct de vedere biochimic la înlocuirea levotiroxinei, există o proporție semnificativă care raportează o calitate a vieții mai slabă. Această revizuire explorează opțiunile de tratament istorice și actuale pentru hipotiroidism, motivele și soluțiile potențiale pentru tratamentul suboptim și posibilitățile viitoare în tratamentul hipotiroidismului.
Introducere
Hipotiroidismul primar sau deficitul hormonului tiroidian datorat anomaliilor glandei tiroide este cea mai frecventă boală endocrină. Prevalența hipotiroidismului în populația generală variază de la 3,8% –4,6% .1–4 Sondajul Whickham a arătat o incidență anuală a hipotiroidismului de 4,1 la 1000 la femei și 0,6 la 1000 la bărbați. 2 Mai mult, un studiu mai recent din Marea Britanie sugerează că incidența hipotiroidismului este în creștere3, deși pare să existe variații geografice. De exemplu, studiile epidemiologice sugerează că Danemarca are de nouă ori mai puține cazuri noi de hipotiroidism decât Marea Britanie.5 În Marea Britanie, în 2010 s-au scris peste 23 de milioane de prescripții pentru levotiroxină, ceea ce îl face al treilea medicament cel mai prescris după simvastatină și aspirină.
Diagnosticul și tratamentul hipotiroidismului sunt adesea considerate simple și se efectuează în cea mai mare parte într-un cadru de îngrijire primară. Cu toate acestea, studiile continuă să arate probleme în gestionarea acestei afecțiuni. Mulți pacienți cu înlocuire a hormonului tiroidian sunt fie sub-înlocuiți, fie supra-înlocuiți 7-10 și un număr semnificativ de pacienți cu înlocuire a hormonului tiroidian raportează că nu se simt bine, în ciuda faptului că au teste ale funcției tiroidiene în intervalul de referință sănătos. abordări pentru gestionarea hipotiroidismului primar și explorarea potențialelor evoluții viitoare.
Cauzele hipotiroidismului primar
În țările occidentale, cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului primar este tiroidita autoimună. Cu toate acestea, în multe părți ale lumii, deficiența de iod rămâne o cauză importantă. Alte cauze frecvente ale hipotiroidismului includ tiroidectomia, terapia cu iod radioactiv și medicamente precum amiodaronă, litiu, tionamidă, iod, interferon, sunitinib, rifampicină și talidomidă. Hipotiroidismul tranzitor poate apărea în tiroidita subacută (de Quervain) și, de asemenea, în tiroidita postpartum. În ambele condiții, 75% -85% dintre pacienți își regăsesc funcția tiroidiană normală.12 Hipotiroidismul congenital, datorat ageneziei glandei tiroide sau dishormonogenezei, afectează aproximativ unul din 4000 de nou-născuți și este cea mai frecventă endocrinopatie congenitală13.
Diagnosticul hipotiroidismului primar
Caracteristicile clinice comune asociate cu hipotiroidismul sunt oboseala, creșterea în greutate, pielea uscată, intoleranța la frig, constipație, slăbiciune musculară, umflături în jurul ochilor, voce răgușită și memorie slabă. Cu toate acestea, un studiu care analizează boala tiroidiană din Colorado a arătat că sensibilitatea simptomelor individuale variază de la 2,9% la 24,5% .7 Deși probabilitatea hipotiroidismului crește odată cu creșterea numărului de simptome, 7,14 absența simptomelor nu exclude diagnosticul. Mai mult, aceste simptome sunt nespecifice și frecvente în populația eutiroidă, cu aproximativ 20% dintre subiecții eutiroidieni care au patru sau mai multe simptome hipotiroidiene.7 Prin urmare, diagnosticul de hipotiroidism trebuie pus biochimic.
Tratamentul hipotiroidismului primar
Perspectiva istorica
Până la sfârșitul secolului al XIX-lea, mixedemul a fost atribuit funcției tiroidiene diminuate și a fost observată o afecțiune asemănătoare cretinismului (denumită și cașexie strumipriva) în urma tiroidectomiei la animale și la oameni.28 Mai mult, xenotransplantul glandei tiroide animale a fost demonstrat pentru a îmbunătăți simptomele la femeile care suferă de mixedem temporar. În 1891, Murray a descris primul regim de înlocuire a hormonului tiroidian, injectând subcutanat un extract de tiroidă de oaie unui pacient cu hipotiroidism. 29 S-a arătat curând că administrarea orală a extractului de tiroidă a fost la fel de eficientă.30 În 1914, Kendall a purificat cristalele de tiroxină, care au devenit disponibile comercial. Harrington a identificat structura tiroxinei în 1926, iar tiroxina sintetică a fost disponibilă pentru uz clinic până în anii 1930. Cu toate acestea, a durat mulți ani înainte ca tiroxina să devină preferabilă extractului de tiroidă deshidratat ca tratament de alegere pentru hipotiroidism.28 În 1952, Gross și Pitts-River au identificat cea mai puternică liotironină.
Dozarea levotiroxinei
Levotiroxina este tratamentul preferat pentru hipotiroidism. Are un timp de înjumătățire de 7 zile, permițând dozarea zilnică.12 Un studiu controlat randomizat a arătat că, la pacienții fără comorbidități semnificative, inițierea levotiroxinei la o doză completă bazată pe greutatea corporală (1,6 μg/kg/zi) este sigură, eficient și necesită mai puține resurse decât utilizarea unei abordări mai tradiționale de a începe cu o doză mică și de a titra treptat în sus.32 Excepțiile la aceasta sunt vârstnicii și pacienții cu boală cardiacă ischemică cunoscută (vezi secțiunea „Înlocuirea levotiroxinei în circumstanțe speciale” din această recenzie).
Momentul levotiroxinei
Monitorizarea funcției tiroidiene în timpul înlocuirii levotiroxinei
La inițierea terapiei cu levotiroxină, serul TSH trebuie măsurat pentru a monitoriza înlocuirea adecvată. TSH poate dura până la 4 luni pentru a se normaliza, chiar și atunci când începe un regim complet de înlocuire a dozei, din cauza hiperplaziei tirotrofe. Se recomandă măsurarea TSH la 6-8 săptămâni de la inițierea sau modificarea dozei de levotiroxină. Odată ce pacientul ia o doză stabilă de levotiroxină, se recomandă monitorizarea anuală a TSH, deși un studiu retrospectiv sugerează că intervalul de monitorizare ar putea fi crescut în condiții de siguranță la 18 luni38. tabelul 1 .
tabelul 1
Cauze ale hormonului stimulator al tiroidei crescut persistent la un pacient înlocuitor cu levotiroxină