Recomandări pentru utilizarea lipitorilor în chirurgia plastică reconstructivă
Kosta Y. Mumcuoglu
Unitatea de parazitologie, Departamentul de Microbiologie și Genetică Moleculară, Centrul Kuvin pentru Studiul Bolilor Infecțioase și Tropicale, Universitatea Ebraică, Școala de Medicină Hadassah, P.O. Caseta 12272, Ierusalim 91120, Israel
Abstract
1. Introducere
Lipitorile medicinale au fost utilizate în ultimii 50 de ani pentru salvarea țesuturilor cu congestie venoasă. În 1960, Deganc și Zdravic [1] au efectuat primul tratament al lambourilor aglomerate folosind lipitori. Astăzi, în special în domeniul microchirurgiei reconstructive, terapia medicamentoasă a lipitorului se bucură de o renaștere (pentru recenzie vezi și [2, 3]).
Lipitorile sunt, în general, utilizate în perioada postoperatorie critică, când ieșirea venoasă nu se poate potrivi cu fluxul arterial, ceea ce poate duce la congestie venoasă, identificată clinic prin aspectul purpuriu întunecat al pielii. Dacă această complicație nu este corectată, poate rezulta moartea celulară și clapeta sau degetul se pot pierde. Prin urmare, lipitorile medicinale sunt folosite pentru salvarea transferurilor compromise de țesut liber microvascular, cifre replantate, urechi, buze și vârfuri nazale până când angiogeneza îmbunătățește treptat drenajul venos fiziologic [4]. Frodel și colab. [5] au folosit lipitori medicinale pentru a salva avulsiunea țesuturilor moi în structurile faciale cheie ale a 4 pacienți care implică avulsii ale urechii, nasului, buzelor și scalpului. În plus față de utilizarea terapiei lipitorilor în reconstrucția capului și gâtului, există numeroase studii care arată utilizarea terapiei lipitorilor pentru hematoame, replantarea penisului și a scalpului total și a lambourilor de piele pediculate, precum și pentru salvarea întregii șchiopături inferioare [6- 19].
Terapia lipitorilor este inițiată de obicei după eșecul unor modalități de tratament mai convenționale, cum ar fi încălzirea, aspirina, reomacrodex (i.v.), imobilizarea și creșterea zonei vătămate și utilizarea heparinei locale și a vasodilatatoarelor pentru a îmbunătăți starea venoasă. Obstrucția venoasă provoacă tromboză microcirculatorie, blocare a trombocitelor și stază. Astfel, chiar și după reanastomoză cu succes, modificările secundare ale microcirculației pot persista și împiedica restabilirea fluxului adecvat. Voletele libere, voletele pediculate și țesuturile replantate pot supraviețui insuficienței arteriale timp de până la 13 ore, dar congestia venoasă poate provoca necroză în decurs de trei ore. Lipitorile medicinale pot fi de ajutor în tratarea țesuturilor cu insuficiență venoasă prin stabilirea unui flux de venă temporar, până când are loc neovascularizarea grefei [20].
În iulie 2004, FDA a aprobat lipitorile ca dispozitiv medical în domeniul chirurgiei plastice și reconstructive. Un sondaj efectuat pe toate cele 62 de unități de chirurgie plastică din Regatul Unit și Republica Irlanda a arătat că majoritatea acestor unități folosesc lipitori postoperator [21].
Scopul acestor recomandări este de a revizui utilizarea practică a lipitorilor medicinali în chirurgia plastică reconstructivă, raportând experiența noastră cu lipitori în cazurile de cifre reimplantate și transferuri de țesut liber.
2. Condiții pentru tratamentul cu lipitori
Odată ce congestia venoasă a fost identificată și pacientul a fost de acord să se supună terapiei lipitorilor, este important ca pacientul să fie informat cu privire la beneficiile și riscurile potențiale ale tratamentului. Înainte de inițierea hirudoterapiei, trebuie să se obțină un consimțământ informat în scris de la pacienți, părinți și/sau tutorele legal.
Utilizarea narcoticelor și a benzodiazepinelor ar trebui redusă la minimum, deoarece acestea ar putea influența negativ activitatea lipitorului, în timp ce zona tratată ar trebui fotografiată în aceleași condiții de lumină folosind periodic aceeași cameră pentru a urmări progresul decongestionării [29].
3. Lipitorile medicinale
Conform literaturii, în majoritatea cazurilor a fost folosit lipitorile medicinale Hirudo medicinalis. În unele cazuri, rezultate similare au fost obținute și cu Hirudo verbana și Hirudo michaelseni [17, 31]. Folosind secvențe mitocondriale și microsateliți nucleari, Siddall și colab. [32] a demonstrat că există cel puțin trei specii de lipitori medicinale europene și că multe dintre lipitorile comercializate ca H. medicinalis în SUA, Franța și Germania sunt de fapt H. verbana.
Lipitorile ar trebui achiziționate de la companii recunoscute producătoare de lipitori, unde sunt ținute în ferme corespunzătoare și hrănite artificial cu sânge animal. În plus, lipitorile achiziționate de la ferme de lipitori recunoscute sunt suficient de înfometate înainte de a fi vândute și unele ferme de lipitori au fost aprobate de agențiile de reglementare. Lipitorile, care au fost colectate dintr-un mediu natural, nu ar trebui utilizate pentru hirudoterapie.
Lipitorile pot supraviețui un an sau mai mult fără o masă de sânge. De aceea, se recomandă păstrarea unui număr mare de lipitori în laborator schimbând apa o dată sau de două ori pe săptămână. În acest scop, lipitorile pot fi transferate în fiecare săptămână într-un al doilea recipient, care anterior a fost curățat și clătit bine pentru a îndepărta orice resturi de dezinfectanți și în care apa a fost păstrată timp de cel puțin 24 de ore pentru declorurare. Recipientul trebuie umplut până la 3/4 cu apă și acoperit cu un prosop sau plasă, ceea ce ar permite lipitorilor să aibă acces la aer proaspăt, fără a putea scăpa. O piatră mai mare ar trebui adăugată în recipient, ceea ce ar ajuta lipitorii în timpul procesului de aruncare a tegumentului. Recipientul cu lipitori trebuie păstrat într-un loc răcoros (de preferință 4-15 ° C). Când lipitorile sunt menținute la temperatura camerei, trebuie acordată atenție că temperatura ambiantă nu depășește 25 ° C și că recipientul cu lipitori nu este expus la lumina directă a soarelui. La înlocuirea lipitorilor de la un recipient la altul, apa de înlocuire trebuie să fie la aceeași temperatură ca cea originală. Aproximativ 8 lipitori trebuie păstrate în 1 litru de apă.
Lipitorile trebuie manipulate ușor purtând mănuși din nitril sau latex, ceea ce ar împiedica și lipitorile să muște furnizorul de sănătate în timpul întreținerii sau tratamentului cu lipitori.
4. Aplicarea lipitorilor pe piele
Înainte de aplicare, lipitorile sunt bine clătite cu apă deionizată. Zona care trebuie expusă lipitorilor trebuie curățată cu apă distilată sterilă și se îndepărtează unguente precum gelul Doppler.
O membrană adezivă din plastic sau un strat gros de tifon pot fi aplicate în jurul lipitorului (lipitorilor) pentru a preveni lipitorile detașate să nu se atașeze în alte părți ale pielii sau chiar sub clapetă, să cadă în interiorul pansamentului în jurul plăgii sau a altor părți ale corpul pacientului sau pe pat, care ar putea supăra pacientul și ar putea fi neplăcut pentru alți pacienți din apropiere.
În general, lipitorile trebuie aplicate pe petele mai întunecate ale părților corpului sau ale clapelor reașezate. În cazul degetelor reimplantate, lipitorile ar putea fi plasate și pe regiunea unghiei îndepărtate.