Peritonită și abcese intraperitoneale - Consilier pentru boli infecțioase
PREZENTARE GENERALĂ: Ce trebuie să știe fiecare practicant
Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are peritonită sau abcese intraperitoneale? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?
Istoricul, examinarea fizică și studiile de laborator de rutină vor identifica majoritatea pacienților cu suspiciune de infecție intra-peritoneală.
Cu toate acestea, la mulți pacienți, semnele și simptomele clinice singure pot să nu fie suficiente pentru a face un diagnostic sau pentru a diferenția în mod fiabil între entitățile primare și secundare și este necesar un indice ridicat de suspiciune, în special la acei pacienți care sunt obținuți, au o leziune a măduvei spinării. sau sunt imunosupresate de boala subiacentă sau de terapia acesteia.
Caracteristica clinică comună a peritonitei primare este prezența ascitei, deși la unii pacienți ascita poate să nu fie foarte evidentă clinic.
Pot fi prezente dovezi ale unei boli subiacente, cum ar fi ciroză hepatică, sindrom nefrotic, lupus sistemic, insuficiență cardiacă congestivă sau malignitate, care provoacă ascită.
Semnele și simptomele peritonitei primare sunt adesea destul de subtile în comparație cu cele ale peritonitei secundare.
Febra (adesea de grad scăzut) este raportată la până la 80% dintre pacienți și poate fi prezentă fără semne sau simptome abdominale.
Alte descoperiri includ:
Dovezi ale cirozei ficatului
dureri abdominale sau sensibilitate
Un abdomen rigid nu apare de obicei la pacienții cu ascită infectată.
Sângerările gastro-intestinale pot fi prezente la pacienții cu ciroză.
Deoarece aproximativ 10% dintre pacienții cu ciroză și peritonită primară nu au semne sau simptome care să sugereze peritonita, paracenteza este necesară la fiecare pacient cu ciroză cu ascită internată pentru deteriorarea inexplicabilă a stării pacientului.
Constatările la pacienții cu peritonită secundară sunt similare cu cele ale peritonitei primare, dar mai flagrante:
Febra și durerea abdominală și distensia apar de obicei
Cu toate acestea, pacienții cu sepsis sever pot deveni hipotermi
Durerea abdominală, care poate fi bruscă sau insidioasă, este simptomul predominant
Rapiditatea apariției sale, localizarea inițială și amploarea implicării peritoneale variază în funcție de evenimentul incitant:
Scurgerea bruscă masivă intraperitoneală a conținutului gastric secundar leziunii traumatice produce durere epigastrică bruscă și severă care devine rapid difuză.
Durerea diverticulitei sau apendicitei colonice, pe de altă parte, poate fi mult mai treptată la debut și limitată, deoarece procesul inflamator are de obicei timp să se pereteze. Cu toate acestea, dacă procesul de bază nu este conținut, durerea devine difuză.
Tensiunea arterială, precum și debitul urinar, care pot fi inițial normale, pot scădea cu hipovolemie progresivă secundară vărsăturilor, transpirației și pierderilor din spațiul al treilea în cavitatea peritoneală și lumenul intestinal; iar hipotensiunea poate prezice șocul septic.
Pacientul zace adesea nemișcat, cu picioarele trase spre piept; este posibil ca orice mișcare să exacerbeze durerea abdominală. Sensibilitatea abdominală directă și de revenire și rigiditatea peretelui abdominal sunt deseori prezente.
Sunetele intestinului sunt hipoactive sau absente
Descoperiri suplimentare se referă frecvent la boala intraabdominală care a dus la apariția afectării peritoneale.
Sensibilitatea poate fi maximă asupra organului în care s-a inițiat procesul sau sensibilitatea de revenire poate fi trimisă la același loc (de exemplu, epigastru pentru un ulcer peptic rupt, cadranul superior drept pentru colecistită, cadranul inferior drept pentru apendicită și cadranul inferior stâng pentru diverticulită ).
La examinarea rectală, sensibilitatea din dreapta poate indica apendicită.
La femei, rezultatele examinării vaginale și bimanuale pot fi în concordanță cu boala inflamatorie pelviană.
Semnele peritoneale sugestive de apendicită la pacienții imunocompromiși, de exemplu, pacienții cu SIDA, care primesc transplant de organe și cei care primesc chimioterapie sau corticosteroizi pentru neoplasme (în special medicamente mielosupresive), se pot datora tiflitei, o inflamație a cecului.
Ulcerarea cecală la acești pacienți poate evolua către perforație și peritonită secundară cauzată de depunerea peritoneală a conținutului colonului intraluminal, inclusiv a microflorei sale.
Perforarea care complică enterocolita penetrantă a citomegalovirusului a fost descrisă ca fiind o cauză comună a abdomenului acut la pacienții cu SIDA.
Peritonită terțiară (a se vedea cum pacientul a dezvoltat boala mai jos)
În peritonita terțiară, există semne persistente de inflamație sistemică și peritoneală.
Prezentările clinice ale abceselor intraperitoneale sunt foarte variabile.
Unii pacienți cu abcese intraperitoneale au boli acute
Alți pacienți au un curs insidios de irosire cronică, la unii dintre aceștia procesul fiind parțial suprimat de antibioterapie.
Unii pacienți se pot prezenta ca febră de origine necunoscută (FUO)
La unii pacienți pot fi observate dureri abdominale persistente, sensibilitate abdominală focală, ileus prelungit și prezența unei mase abdominale; dar, dacă un abces este profund așezat, aceste descoperiri fizice pot fi absente.
Cea mai consecventă constatare este febra persistentă, care ar trebui să sugereze un abces intraperitoneal la pacienții cu boală intraabdominală primară predispozantă sau la persoanele care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală, chiar dacă operația a fost efectuată cu luni mai devreme.
La pacienții cu abcese subdiafragmatice, iritarea structurilor adiacente poate produce dureri de umăr, dureri în piept, tuse, dificultăți de respirație, sughiț și constatări pulmonare, cum ar fi semne de revărsat pleural, atelectazie bazală sau pneumonie.
Abcesele pelvine pot provoca urinări frecvente, tenesme sau diaree
Un abces apendiceal poate provoca o masă inflamatorie delicată la dreapta la examinarea rectală
Plenitudinea anterioară și fluctuația la examenul rectal pot indica un abces sac de sac. La femei, rezultatele examinării vaginale și bimanuale pot fi în concordanță cu abcesul tubo-ovarian
Cum a dezvoltat pacientul peritonită sau abcese intraperitoneale? Care a fost sursa primară din care s-a răspândit infecția?
Apare în prezența ascitei, mai ales atunci când se datorează cirozei avansate a ficatului și manevrelor portosistemice secundare hipertensiunii portale. Calea infecției în peritonita primară nu este de obicei evidentă, dar lichidul ascitic este considerat a fi însămânțat fie:
hematogen ca urmare a eliminării scăderii bacteriemiei de către sistemul reticuloendotelial hepatic în prezența manevrării portosistemice intrahepatice și extrahepatice
limfogen în prezența hipertensiunii portale postsinusoidale
prin translocarea bacteriilor pe peretele intestinului intact sau prin limfaticele mezenterice din lumenul intestinal și
la femei, din vagin prin trompele uterine. Răspândirea trans-falopiană este sugerată de dezvoltarea peritonitei primare la femeile cu dispozitive intrauterine. Calea de răspândire la femeile cu perihepatită gonococică sau clamidială (sindromul Fitz-Hugh - Curtis) este probabil prin trompele uterine și jgheabul paracolic către spațiul subfrenic, dar poate fi și hematogenă.
Peritonita primară este o infecție monomrobiană. Peste 60% din episoade sunt cauzate de bacterii enterice Gram-negative; Escherichia coli este agentul patogen cel mai frecvent izolat, urmat de speciile Klebsiella. S. pneumoniae, alte specii streptococice și enterococii reprezintă 25% din episoade. Stafilococ auriu este rar în peritonita primară. Anaerobii obligați (de exemplu, Bacteroides fragilis) și speciile multiple sunt foarte neobișnuite. Dacă colorațiile Gram sau culturile de lichid peritoneal dezvăluie o infecție polimicrobiană sau anaerobă, ar trebui suspectată peritonita secundară. Ocazional, peritonita primară, în special perihepatita, poate fi cauzată de Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis (sindromul Fitz-Hugh-Curtis). Mycobacterium tuberculosis sau Coccidioides immitis ca cauză a peritonitei primare este considerată în altă parte.