Pancreatectomia distală - o prezentare generală Subiecte ScienceDirect

Pancreatectomia distală rămâne elementul principal al tratamentului pacienților cu tulburări majore ale canalelor (Balasegaram și Lumpur, 1976;

pancreatectomia

Termeni asociați:

  • Pancreaticoduodenectomie
  • Neoplasm
  • Pancreatectomia
  • Leziune
  • Pancreas
  • Canalul pancreatic
  • Splenectomie
  • Fistula pancreasului

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Pancreatectomia distală

Kiran K. Dhanireddy MD, Thomas M. Fishbein MD și Chirurgical Capfalls, 2009

INTRODUCERE

Pancreatectomia distală se efectuează pentru o varietate de indicații benigne și maligne. Coada pancreasului poate fi rezecată pentru leziunile aflate în stânga vaselor mezenterice superioare. Procedura poate fi efectuată cu sau fără conservare splenică, în funcție de indicația inițială și de constatările intraoperatorii. Malignitatea pancreatică necesită în general splenectomie, în timp ce indicațiile benigne pentru pancreatectomia distală permit conservarea splenică. Deși rezultatul final al procedurii depinde de procesul de bază al bolii, complicațiile asociate pancreatectomiei distale sunt ușor evitate printr-o cunoaștere intimă a anatomiei pancreatice și a unei tehnici chirurgicale minuțioase. Cea mai discutată complicație a intervenției chirurgicale pancreatice este scurgerea pancreatică și fistula 1-3; cu toate acestea, mai multe capcane suplimentare care trebuie evitate în cursul executării pancreatectomiei distale vor limita, de asemenea, morbiditatea și mortalitatea postoperatorie. În timp ce pancreatectomia distală laparoscopică cu sau fără conservare splenică este posibilă în prezent, discuțiile specifice despre aspectele laparoscopice ale acestei operații sunt dincolo de sfera acestui capitol. 4-7

Tehnici de rezecție pancreatică pentru cancer

Pancreatectomie distală laparoscopică

Pancreatectomia distală a fost una dintre primele proceduri pancreatice care au fost încercate folosind o abordare minim invazivă. Pancreatectomia laparoscopică distală a câștigat acceptarea pe scară largă în tratamentul bolii pancreatice benigne. Mai recent, numeroase serii au raportat despre utilizarea pancreatectomiei distale laparoscopice pentru adenocarcinomul ductal pancreatic și au remarcat rezultate oncologice echivalente, mai puține complicații și o durată mai mică de ședere în comparație cu pancreatectomia distală deschisă. 64-69 De exemplu, într-o serie de 2753 pancreatectomii, grupul francez de studiu a pancreatectomiei a demonstrat rezultate comparabile în mare măsură pentru pancreatectomia distală laparoscopică versus pancreatectomia distală deschisă, cu morbiditate postoperatorie mai mică și durată mai mică de ședere în grupul laparoscopic. 64

Pancreatectomia laparoscopică distală începe cu inserarea unui port infraumbilical și stabilirea pneumoperitoneului fie prin acul Veress, fie prin tehnica de reducere a lui Hassan. În mod obișnuit sunt utilizate încă trei porturi, unul în cadranul inferior stâng și două porturi suplimentare de-a lungul liniei medii superioare. Disecția începe cu eliminarea ligamentului gastrocolic și a vaselor gastrice scurte folosind un disector electronic. Flexia splenică a colonului este mobilizată și dusă în jos. Pancreasul este mobilizat incizând peritoneul deasupra frontierei sale inferioare și disecția continuă până când se vizualizează vasele splenice. Coada pancreatică poate fi suspendată de un instrument pentru a permite o vizualizare mai bună a vaselor splenice. Artera splenică este confirmată urmărind-o proximal către axa celiacă dacă este necesar. Atât artera splenică, cât și vena sunt ligate folosind un capsator liniar cu o sarcină vasculară (albă). Pancreasul este împărțit cu un capsator Endo GIA. Splina este apoi mobilizată din atașamentele sale retroperitoneale, iar specimenul este livrat printr-o pungă Endo Catch. Marginea gâtului pancreatic este trimisă pentru analiza secțiunii înghețate.

Leziuni pancreatice și duodenale

Managementul operativ al leziunilor corpului și cozii pancreasului (vezi capitolul 66)

Abordarea operativă a leziunilor corpului și cozii pancreasului este similară atât pentru leziunile contondente, cât și pentru cele penetrante. Expunerea completă se realizează fie prin împărțirea ligamentului gastrocolic, fie prin eliberarea omentului mai mare din colonul transvers, reflectând stomacul în sus și eliminând orice aderență între peretele posterior al stomacului și retroperitoneul. Organul este apoi inspectat temeinic pentru a evalua daunele. Orice zonă de leziune, contuzie sau hematom este explorată prin deschiderea peritoneului posterior peste aspectul anterior al pancreasului, deoarece un hematom superficial și aparent inocent poate ascunde o lacerare profundă. Sângerările severe nu provin aproape niciodată din pancreas, ci din structurile adiacente.

În evaluarea corpului și a cozii pancreasului, întrebarea cheie pe care chirurgul trebuie să o adreseze este dacă este prezentă o leziune a canalului pancreatic (Bach & Frey, 1971; Bradley și colab., 1998; Tyburski și colab., 2001; Voeller și colab., 1991 ). Cu excepția cazului în care există o tranziție completă evidentă, este dificil de diagnosticat o leziune a conductei printr-o simplă inspecție. Integritatea canalului poate fi interogată prin imagistică intraoperatorie, fie prin amputarea cozii și canularea canalului distal, fie prin canularea vezicii biliare și injectarea contrastului în conducta biliară comună. Ambele opțiuni sunt greoaie și nu au rate de succes ridicate (Berni et al, 1982).

O pancreatogramă transduodenală este menționată aici doar pentru a fi condamnată deoarece transformă o leziune pancreatică într-o leziune pancreaticoduodenală (PD). ERCP intraoperator, raportat pentru prima dată în 1986, este o altă opțiune, dacă poate fi organizat rapid (Laraja și colab., 1986). Opțiunea mai practică la mijlocul nopții este pur și simplu să procedați cu pancreatectomie empirică distală, ori de câte ori o lacerare profundă se află în vecinătatea canalului pancreatic principal sau un hematom mare se găsește în centrul glandei. O opțiune alternativă pentru leziunile pancreatice care nu sângerează, în special în fața mai multor leziuni asociate, este drenajul cu aspirare închisă a sacului mai mic. Patton și colegii (1997) au demonstrat rezultate excelente printr-un drenaj simplu, indiferent de localizarea leziunii. O întrerupere a capsulei trebuie golită fără a încerca să o repare. Drenajul unui canal pancreatic principal rănit este o soluție eficientă, dar de multe ori rezultă o fistulă pancreatică cu un randament ridicat, astfel încât pancreatectomia distală poate fi o opțiune mai bună.