Oftalmopatia lui Graves
Mary Ann E. Zagaria, PharmD, MS, CGP
Farmacist consultant senior și
Președinte MZ Associates, Inc.,
Norwich, New York
www.mzassociatesinc.com
Beneficiar al excelenței în geriatrie
Premiul de practică în farmacie de la Comisia pentru certificare în farmacie geriatrică.
Glanda tiroidă facilitează creșterea și maturarea normală. Acest lucru se realizează prin menținerea unui nivel de metabolism în țesuturi care este optim pentru funcționarea normală. 1 Hipertiroidismul se referă la o stare de disponibilitate excesivă a hormonilor tiroidieni în țesuturile periferice și se caracterizează prin hipermetabolism și niveluri serice crescute de hormoni tiroidieni liberi. 2.3 Se estimează că 10% până la 17% din toți pacienții cu hipertiroidie au vârsta peste 60 de ani. 2 La pacienții vârstnici hipertiroidieni cu fibrilație atrială, există un risc de embolizare sistemică și accident vascular cerebral, în special la cei cu boală cardiacă comorbidă. 2 Prezentarea clinică a hipertiroidismului poate fi dramatică sau subtilă, cu multe simptome și semne frecvente similare cu cele ale excesului adrenergic, cum ar fi nervozitatea, palpitațiile, transpirația crescută, hipersensibilitatea la căldură, pierderea în greutate, oboseala, creșterea mișcărilor intestinale și tremurătura. 3 Diagnosticul acestei afecțiuni se face clinic și cu testarea funcției tiroidiene. Tratamentul se bazează pe cauza tulburării.
La vârstnici, însă, debutul hipertiroidiei poate fi prezent atipic. Denumit hipertiroidism apatic sau mascat, simptomele seamănă cu depresia sau demența (TABELUL 1). 2,3 Acesta este în special cazul gușei nodulare toxice; gușa multinodulară toxică este mai frecventă la populația geriatrică și a fost raportată la aproximativ 50% dintre pacienții vârstnici cu hipertiroidism. 2,3 Seniori sunt mai predispuși să prezinte fibrilație atrială, sincopă, alterarea sensoriului, insuficiență cardiacă și slăbiciune. 3,4 Unii pacienți vârstnici cu hipertiroidism apatic prezintă pierderea în greutate, anorexie, greață, vărsături și constipație, în locul semnelor și simptomelor gastrointestinale clasice ale hipertiroidismului, cum ar fi pierderea în greutate cu apetit crescut și tranzit intestinal rapid (adică defecație frecventă) . 2 Într-un studiu, pierderea în greutate a fost observată ca o constatare majoră de diagnostic la 80% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani; experții indică că hipertiroidismul ar trebui exclus ca o cauză a pierderii în greutate la vârstnici înainte de evaluări ample pentru boli gastro-intestinale sau malignitate ocultă. 2
Majoritatea pacienților vârstnici nu prezintă tremor sau exoftalmie, o proeminență anormală a ochiului. 3 Semnele oculare observate la vârstnici se datorează în mare măsură stimulării adrenergice excesive și includ fixarea, întârzierea pleoapelor, retracția pleoapelor și injecția conjunctivală ușoară. Simptomele și semnele hipertiroidiei la vârstnici pot implica doar un singur sistem de organe și, de obicei, se remit cu un tratament de succes. 3
Boala Graves
Boala Graves (gușă difuză toxică), numită după Robert J. Graves, MD, este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism. 3,5,6 La vârstnici, boala Graves este o cauză frecventă a hipertiroidismului, dar alte etiologii sunt mai frecvente. 2 Este clasificată ca o tulburare autoimună a tiroidei în care imunoglobulinele stimulatoare ale tiroidei se leagă și activează receptorii tirotropinei; glanda tiroidă crește ca urmare, determinând foliculii tiroidieni să sintetizeze mai mult hormon tiroidian. Boala Graves se caracterizează prin hipertiroidism (datorat autoanticorpilor circulanți) și unul sau mai multe dintre următoarele: gușă, exoftalmie și dermopatie infiltrativă (denumită și mixedem pretibial) (MASA 2). 3.6 Se crede că această afecțiune poate reprezenta un element al proceselor autoimune mai extinse care duc la disfuncționalitatea mai multor organe la unii pacienți. 6 Boala Graves este asociată cu alte afecțiuni, inclusiv anemie pernicioasă, vitiligo, diabet zaharat tip 1, insuficiență suprarenală autoimună, scleroză sistemică, miastenie gravis, sindrom Sjögren, artrită reumatoidă și lupus eritematos sistemic. 8
Femeile au șapte ori mai multe șanse de a dezvolta boala Graves decât bărbații, iar dezvoltarea bolii apare de obicei după vârsta de 20 de ani; alți factori de risc includ stresul, sarcina și fumatul. 9
Oftalmopatie infiltrativă
Oftalmopatia infiltrativă este un semn distinctiv al bolii Graves și o dezvoltare gravă care este responsabilă de exoftalmia observată în această tulburare. 3.6 Manifestările oculare pot apărea cu ani înainte, în momentul sau după descoperirea hipertiroidiei și sunt denumite oftalmopatie Graves. Aproximativ 25% până la 30% dintre pacienții cu boală Graves au dovezi clinice ale oftalmopatiei Graves. 6
În timp ce cauza acestei oftalmopatii este necunoscută, mecanismul său propus este dezvoltarea inflamației retrobulbare autoimune secundare eliberării citokinelor, îngroșarea mușchilor extraoculari și umflarea conținutului orbital. 2 Această afecțiune cuprinde două faze: stadiul inflamator, marcat de edem și depunerea glicozaminoglicanului în mușchii extraoculari și stadiul fibrotic, care este o fază convalescentă. 6 În mod caracteristic, pacienții prezintă iritații, lacrimare, durere orbitală, fotofobie, țesut retro-orbital crescut și exoftalmie; infiltrarea limfocitară a mușchilor extraoculari determină slăbiciunea mușchilor oculari ducând deseori la diplopie (vedere dublă). 3 Oftalmopatia Graves se îmbunătățește spontan la 64% dintre pacienți. 6
Un examen oftalmologic complet este indicat dacă un pacient este simptomatic; aceasta include o examinare a retinei și o examinare a lămpii cu fanta efectuată de un oftalmolog. 6 Pentru a urmări clinic cursul oftalmopatiei, este necesar să se măsoare câmpurile de diplopie, fisurile pleoapelor, gama de mușchi extraoculari, acuitatea vizuală și proptoza (bombată) pentru evaluarea cantitativă. 6 Injecția conjunctivală și chimioza (edem) sunt semne de iritație a corneei sau conjunctivale. 6 Consultația cu un oftalmolog poate fi necesară pentru proptoza unilaterală sau bilaterală, pentru elaborarea altor etiologii pentru descoperirile oculare în afară de boala Graves și pentru urmărirea acuității vizuale, prevenirea bolilor corneene și a funcției mușchilor oculari. 6 Cursul acestei boli este unul de progresie treptată de-a lungul mai multor ani la aproximativ 10% până la 20% dintre pacienți, urmat de stabilitate clinică; agravarea progresivă, cu insuficiență vizuală la unii, se observă la aproximativ 2% până la 5% dintre pacienți. 6