Nutriția la adulții în vârstă cu dializă peritoneală
Lina Johansson
Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Regatul Unit
Abstract
Nutriția la adulții vârstnici care fac dializă peritoneală este un aspect important al managementului clinic al pacientului, precum și influențată de bunăstarea generală a acestuia, atât mentală, cât și fizică. Acest lucru este deosebit de pertinent pe măsură ce indivizii îmbătrânesc, deoarece impactul potențial al schimbărilor de viață și al schimbărilor fizice contribuie la dezvoltarea irosirii de proteine-energie și a potențialului exacerbare a sarcopeniei și irosirii. Acest articol oferă o schiță a problemelor nutriționale de luat în considerare la adulții vârstnici aflați în dializă peritoneală (PD).
Persoanele în vârstă pot fi vulnerabile la confruntarea cu probleme nutriționale din cauza schimbărilor legate de vârstă manifestate în domeniile fizic, social și psihologic. Din punct de vedere fizic, resursele se schimbă în timp, cu o scădere naturală a forței musculare și a funcționării fizice, a gustului și a problemelor cu dentiția. Îmbătrânirea aduce, de asemenea, o creștere a apariției evenimentelor care schimbă viața, cum ar fi suferința celor dragi, sentimentul pierderii independenței, trăirea cu una sau mai multe condiții pe termen lung și schimbări în mediul de viață și acasă. Deși din punct de vedere psihologic, persoanele în vârstă ar fi putut să dezvolte o rezistență provocată de experiența de viață (1), modificările evidențiate mai sus pot preceda dezvoltarea unei umeziri a dispoziției în absența unui sprijin social semnificativ. Toate acestea pot avea un efect profund asupra aportului și stării nutriționale a cuiva. Utilizând scurtul cadru stabilit mai sus în contextul bolilor renale, următoarele îndrumări bazate pe practică vor descrie nevoile nutriționale și sprijinul necesar persoanelor în vârstă care fac dializă peritoneală (PD).
Liniile directoare existente
Liniile directoare care se concentrează pe nutriția în PD fac, în unele cazuri, referire la persoanele în vârstă la PD (Tabelul 1). Liniile directoare oferă o direcție structurată cu privire la modul de gestionare nutrițională a unui pacient cu PD în legătură cu consumul de proteine și energie, dar nu reușesc să recunoască problemele sociale mai largi și practicile care ar putea ajuta la susținerea nutrițională a vârstnicilor comorbidi, care pot fi, de asemenea, fragili.
TABELUL 1
Exemple de îndrumări clinice existente privind aporturile recomandate de proteine și energie la adulții dializați peritoneal și la persoanele în vârstă fără boală renală
Costurile nutriționale și beneficiile dializei peritoneale
Dializa peritoneală este un tratament care poate suporta costuri nutriționale, dar oferă unele beneficii, în funcție de individ.
S-a stabilit că PD duce la absorbția glucozei, a cărei putere calorică poate varia de la 300 la 450 kcals pe zi, în funcție de tipul de PD efectuat, timpul de staționare și starea de transport a membranei peritoneale (7). Acest efect secundar oferă un avantaj nutrițional oricui nu este în măsură să-și îndeplinească necesarul de energie doar prin dietă, de exemplu o persoană în vârstă cu un apetit slab. Cu toate acestea, aceasta este o caracteristică care poate promova și distribuția nedorită a grăsimilor. Analiza compoziției longitudinale a corpului a arătat că raportul de grăsime viscerală și subcutanată a crescut la pacienții incidenți cu PD comparativ cu cei cu hemodializă în centru (8). În plus, obezitatea la începutul PD sa dovedit a fi asociată cu riscul de deces și eșecul tehnicii (9).
Principalul cost nutrițional al PD este pierderea regulată și semnificativă a proteinelor în dializat. Westra și colab. a demonstrat că PD automatizat (APD) implică o pierdere de aproximativ 10 g de proteine la 24 de ore și este crescut cu timpul de staționare și numărul de schimburi nocturne (10). Deoarece pacienții mai în vârstă efectuează frecvent APD, mai ales în contextul asistării APD, pierderile de proteine în dializat pot fi semnificative. Consumul de proteine la persoanele în vârstă cu PD sa dovedit deja a fi suboptim, la 0,95 ± 0,29 g/kg/zi (comparativ cu recomandările din Tabelul 1), fără a lua în considerare această pierdere de proteine (11). Episoadele de peritonită exacerbează și mai mult pierderea de proteine în dializat (12).
Impactul pierderii de proteine este evident la persoanele care suferă de PD prin nivelurile de albumină constant scăzute observate comparativ cu cele de la persoanele cu hemodializă (HD). Un studiu transversal amplu a arătat că riscul echivalent de mortalitate la om pe PD în comparație cu HD a apărut la diferite praguri de albumină, nivelurile de albumină fiind cu 2 g/L mai mici în populația cu PD (13). Prin urmare, este posibil ca proteinele să poată fi utilizate mai eficient la pacienții cu PD decât la cei cu HD. Un posibil mecanism ar putea fi corecția și stabilizarea mai mare a acidozei metabolice (determinată de nivelurile de bicarbonat) în PD, care este corectată doar intermitent în HD. Acest lucru poate preveni catabolismul muscular asociat cu acidoză metabolică (14,15), influențând potențial sinteza proteinelor musculare, defalcarea sau ambele.
Recente orientări ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) recomandă adulților sănătoși în vârstă nevoie de aporturi proteice mai mari decât se credea anterior pentru a contracara procesele de îmbătrânire care duc la scăderea sintezei proteinelor (16). Se consideră că acest lucru este deosebit de relevant în condițiile inflamatorii care duc la creșterea catabolismului. La persoanele cu PD, inflamația cronică poate apărea ca rezultat al soluțiilor de PD, cateter și prezența peritonitei. Prin urmare, ESPEN a recomandat ca toți adulții în vârstă sănătoși (65 de ani sau peste) să urmărească un aport de proteine de 1,0 - 1,2 g/kg/zi. Acest lucru subliniază în plus că proteinele sunt esențiale pentru adulții în vârstă, în special într-un tratament precum PD, pentru a menține integritatea musculară și pentru a preveni sarcopenia și pierderea funcției care poate rezulta.