Managementul endoscopic al scurgerilor esofagiene

Gabie K. B. Ong

1 Departamentul de Chirurgie, St. Spitalul Vincent, Indianapolis, Indiana, SUA

esofagiene

Richard K. Freeman

2 Divizia de Chirurgie Toracică și Cardiovasculară, St. Spitalul Vincent, Indianapolis, Indiana, SUA

Abstract

Introducere

Din punct de vedere istoric, utilizarea unui stent esofagian endoluminal pentru a trata stenoza esofagiană, fistulele și scurgerile nu este un concept nou pentru chirurgul toracic. Prima experiență de succes a fost descrisă de Symonds în 1887 folosind proteze din fildeș și argint (1). În 1914, Guizes a fost primul care a plasat „tuburile” esofagiene sub vizualizare directă pentru a palia obstrucțiile esofagiene (2). Zece ani mai târziu, Souttar și-a publicat rezultatele folosind tuburi metalice cu o pâlnie de cauciuc (3). Coyas a proiectat ulterior un tub de plastic cu inele metalice de diametru egal care a fost mai bine tolerat de pacienții cu disfagie malignă (4).

În vremuri mai recente, Mousseau, Atkinson și Ferguson au dezvoltat toate dispozitive pentru intubația esofagiană (5,6). Celestin, modificând un design francez de Mousseau și Barbin, a dezvoltat un stent din polietilenă pentru stricturi maligne inoperabile, care a avut succes în menținerea aportului oral (7). Cu toate acestea, dificultatea de inserare, migrare și extracție a limitat utilizarea acestor proteze.

Odată cu progresele inginerești și tehnologice, stenturile esofagiene metalice cu autoexpansiune au devenit disponibile în anii 1990 pe baza tehnicilor utilizate pentru fabricarea stenturilor endovasculare. Aceste stenturi sunt plasate metalice țesute, tricotate sau tăiate cu laser, concepute pentru a exercita forțe auto-expansive până la un diametru fix. Partea metalică este cel mai adesea un aliaj de oțel, cum ar fi elgiloy sau nitinol. Elgiloy (cobalt, nichel și crom) este rezistent la coroziune și poate genera presiuni radiale ridicate, în timp ce nitinolul (nichel și titan) permite mai multă flexibilitate cu forțe radiale mai mici (8,9).

Stenturile metalice cu autoexpansiune au oferit multiple avantaje, incluzând introducerea cu o esofagoscopie flexibilă, o dilatare esofagiană semnificativ mai mică, o rată mai mică de migrație și o paliație îmbunătățită pentru stricturile esofagiene maligne și fistulele traheo-esofagiene maligne (10,11). Cu toate acestea, plasarea acestor proteze a continuat să fie rezervată numai pentru pacientul care necesită terapie paliativă pentru o afecțiune malignă, din cauza potențialelor leziuni esofagiene asociate cu extracția, inclusiv rapoarte de fistule ireparabile, uneori amenințătoare de viață.

Pentru a combate aceste complicații, au fost dezvoltate modele de stenturi metalice de a doua generație care încorporează o acoperire din silicon, poliuretan sau alți polimeri (12). În timp ce oferă avantajul de a reduce cantitatea de creștere a tumorii și fixarea pe peretele esofagian, a venit cu costul unor rate mai mari de migrație. Mai târziu, capetele acestor stenturi acoperite au fost modificate pentru a fi parțial acoperite cu o margine de 1,5 cm atât pe capetele proximale, cât și pe cele distale pentru a optimiza achiziționarea peretelui esofagian (13).

Evoluția ulterioară în biomaterialele stentului esofagian a dus la dezvoltarea unei proteze ocluzive din plastic acoperite cu silicon. Acest nou design a permis ușurința inserției, o cerință minimă pentru dilatarea esofagiană și capacitatea de a forma un sigiliu ocluziv în lumenul esofagului (14). Avantajul distinctiv al acestor endoproteze nemetalice a fost capacitatea de a îndepărta sau de a înlocui chiar și după o perioadă extinsă de timp, fără a deteriora esofagul. Cu toate acestea, similar cu stenturile metalice acoperite, s-a apreciat o incidență mai mare a migrației (15).

Aceste evoluții sinergice conduc la un moment crucial în gestionarea perforațiilor esofagiene. Ușurința în manipularea stenturilor ocluzive acoperite de înaltă calitate din esofag, a determinat unii investigatori să implanteze aceste stenturi la pacienți selectați ca măsură temporară pentru tratarea scurgerilor anastomotice intratoracice după esofagogastrostomie și perforații acute. Segalin și colab. și Roy-Choudhury și colab. au fost printre primii care au raportat tratamentul cu succes al unei perforații esofagiene sau a unei scurgeri anastomotice utilizând un stent metalic autoexpansiv, respectiv (16,17).

Câțiva alți autori au raportat experiențele lor inițiale în tratarea perforațiilor acute sau a scurgerilor anastomotice între 2000 și 2005. Ratele inițiale de succes în aceste serii au variat semnificativ, la fel ca și frecvențele migrării stentului, mortalității și vindecării. Variabilitatea rezultatelor nu este neașteptată, având în vedere lipsa protocoalelor de tratament în rândul investigatorilor, natura evolutivă a tehnicii în această perioadă și diversitatea stenturilor utilizate. Drenajul pleural și nutriția enterală sunt absente în mod vizibil ca parte consecventă a protocolului de tratament.

Între 2005 și 2011, au fost raportate mai multe serii care conțin cel puțin zece pacienți cu perforație acută tratați cu plasare de stent esofagian. Johnsson și colab. [2005] și Fischer și colegii [2006] au raportat 20 și, respectiv, 15 pacienți cu perforație esofagiană, tratați cu stenturi metalice autoexpandabile. Johnsson a raportat o rată de etanșare de 95% pentru perforație, dar doar o rată de vindecare de 77% (18.19). Fischer și colab. a realizat o rată de 100% de etanșare a perforației și a vindecării finale. Șapte pacienți din această serie au dezvoltat un empiem care necesită o intervenție suplimentară.

Utilizarea stenturilor esofagiene în practica noastră a început la pacienții cu risc ridicat care au suferit anterior o reparație operativă eșuată sau au fost candidați nepotrivite pentru repararea transtoracică a unei scurgeri esofagiene. Experiența noastră inițială din 2007 a constatat că stenturile esofagiene sunt benefice la acești pacienți complecși (20). În această serie, stenturile din plastic acoperite cu silicon au fost plasate endoscopic la douăzeci și unu de pacienți, toți care nu au reușit cel puțin o reparație operativă pentru o scurgere cronică esofagiană. Rezultatele au fost foarte încurajatoare; rata de succes fără intervenții suplimentare a fost de 95%. În această experiență timpurie, am recunoscut importanța optimizării stării nutriționale în această cohortă de pacienți, deoarece paisprezece pacienți (67%) au fost supuși unor proceduri suplimentare pentru accesul la hrana enterală.