Managementul actual al hepatitei virale cronice și direcțiile viitoare

Albert Do

1 Secțiunea Boli Digestive, Departamentul de Medicină Internă, Școala de Medicină Yale, New Haven CT,

Nancy S. Reau

2 Secția de Hepatologie, Centrul Medical al Universității Rush, Chicago IL,

Abstract

Au fost făcute numeroase progrese în diagnosticul și tratamentul hepatitei virale. Rezumăm evoluțiile recente pentru hepatita virală, inclusiv direcțiile viitoare pentru cercetare și evoluțiile anticipate în viitorul viitor.

Abrevieri

Hepatita virală continuă să contribuie la povara bolilor hepatice din Statele Unite, provocând hepatită cronică, ciroză și boli decompensate, cancer la ficat și manifestări extrahepatice. Cu toate acestea, ultimul deceniu a cunoscut o mare schimbare în capacitatea noastră de a identifica, diagnostica și gestiona aceste boli, în special prin dezvoltarea terapiilor antivirale cu acțiune directă curativă (DAA) pentru infecția cu virusul hepatitei cronice C (VHC). . Au fost înregistrate numeroase progrese în dezvoltarea tratamentului și strategiile în virusul hepatitei cronice B (VHB) și virusul hepatitei D (HDV). Această revizuire își propune să rezume actualele strategii de epidemiologie și de gestionare disponibile pentru hepatita virală cronică, inclusiv direcțiile viitoare și domeniile în care este nevoie de lucrări suplimentare.

Hepatita C: de la Maladie cronică la vindecare robustă

Dintre hepatitidele virale, niciuna nu a văzut la fel de multă transformare în opțiunile disponibile de tratament farmacologic ca și pentru VHC cronică, care a fost privită anterior ca o infecție cronică cu rate de vindecare doar modeste (răspuns virologic susținut [SVR] până la 63%) cu interferon - terapii bazate. Cu toate acestea, acum a devenit o boală cu terapii multiple, bine tolerate, finite, cu rate de SVR mai mari de 95% în aproape toate caracteristicile pacientului și virale. Disponibilitatea unui astfel de tratament a modificat peisajul populațiilor de pacienți care pot primi tratament, precum și care pacienți ar trebui să aibă acces la aceste tratamente sigure și eficiente.

Schimbarea recomandărilor de epidemiologie și screening

Hepatita C rămâne una dintre cele mai răspândite boli hepatice cronice din Statele Unite și nu numai, dar populația infectată se îndreaptă către o populație mai tânără, fără tratament, fără ciroză. Seropozitivitatea la nivel mondial a anticorpilor anti-VHC estimată este de 100 de milioane de persoane, cu viremie în 71 de milioane. 2 Într-un studiu de prevalență al proiectului Global Burden of Disease, genotipul 1 al VHC a fost cel mai frecvent (46,2% din cazuri), deși alte genotipuri contribuie, de asemenea, cu o proporție mare a sarcinii bolii (genotipul 3: 30,1%; genotipul 2, 4 și 6: 22,8%, genotipul 5: 3 O meta-analiză a raportat o prevalență globală a VHC de 2,5%, variind de la 1,3% în America până la 2,9% în Africa.4 În Statele Unite, un studiu epidemiologic al examenului național de sănătate și nutriție Sondajul (NHANES) a relevat pozitivitatea serologică a anticorpilor la 1,7% (4,1 milioane) adulți, cu viremie observată la 1,0% (2,4 milioane) în 2013 până în 2016. 5 În 2017, Centrele pentru Controlul Bolilor au estimat 44.700 de cazuri noi de infecție acută cu VHC, cu aproximativ 2,8 milioane de persoane cu VHC cronic în Statele Unite

Evoluția principiilor de gestionare și a terapiilor pentru infecția cu virusul hepatitei cronice C

Înțelegerea noastră a populației eligibile pentru tratament s-a dezvoltat în tandem cu terapiile DAA și o definiție în evoluție a vindecării. Deși în anii anteriori a existat necesitatea definirii populațiilor sigure pentru tratamentele antivirale, recomandările actuale sugerează tratarea tuturor persoanelor diagnosticate cu infecție cu VHC, indiferent de riscul de reinfecție, stadiul fibrozei hepatice sau starea de tratament anterior. În plus, definiția SVR a fost scurtată pentru a fi absența viremiei la 12 săptămâni după finalizarea tratamentului, deoarece 99% dintre pacienții cu SVR12 s-au dovedit a avea un clearance viral persistent la 24 de săptămâni. 19 Această constatare a redus eterogenitatea obiectivelor tratamentului în studiile de tratament, în timp ce studiile anterioare au folosit 24 sau chiar 48 de săptămâni pentru a defini cura VHC.

Mai multe societăți au făcut recomandări pentru screeningul pacienților, inclusiv considerații pentru politicile specifice fiecărei țări, pentru a identifica populațiile pentru a efectua screening-ul (Tabelul (Tabelul 1). 1). Identificarea prin screening rămâne o provocare. Orientările anterioare AASLD recomandaseră screeningul tuturor americanilor născuți între 1945 și 1965. 20 Cu toate acestea, actualizările recente extind screeningul pentru a include toate SUA. adulți cu vârsta de 18 ani sau peste, 21 în paralel cu recomandările făcute de S.U.A. Grupul de lucru Servicii preventive pentru a testa cei cu vârste cuprinse între 18 și 79 de ani. 14 Identificarea unei strategii de screening incluzive în mod optim ne va permite să mergem spre tratarea celei mai mari proporții a populației cronice infectate cu VHC.

tabelul 1

Recomandări bazate pe societate pentru screening și tratament pentru infecția cu VHC

Strategii pentru politica de testare specifică țării:

Expuneri generalizate anterioare care au fost eliminate de atunci (testarea „cohortei de naștere”)

Epidemie generalizată a populației cu prevalență ridicată (testarea întregii populații)

Abrevieri: eGFR, rata estimată de filtrare glomerulară; MELD, model pentru boala hepatică în stadiu final; MSM, bărbați care fac sex cu bărbați.

De la aprobarea telaprevirului și boceprevirului în 2011, cu rate de SVR de 65% până la 75%, peisajul terapiei antivirale pentru VHC cronic s-a extins, cu dezvoltarea terapiilor DAA bine tolerate, pan-genotipice, orale, disponibile pentru o varietate de populații speciale (Tabelul (Tabelul 2). 2). În plus, actualizările recente ale recomandărilor AASLD au dezvoltat o abordare simplificată pentru tratarea VHC cronică, recomandând glecaprevir/pibrentasvir timp de 8 săptămâni sau sofosbuvir/velpatasvir timp de 12 săptămâni la toți pacienții cu VHC care sunt tratați - naivi, necirotici, cu funcție renală normală și fără infecții comorbide. 21

masa 2

Tratamente recomandate pentru infecția cronică cu VHC *

Regim Genotipuri tratate Durată (săptămâni) Eficacitate Populații speciale tratabile Considerații speciale

Daclatasvir/sofosbuvir	1, 2, 3, 4	12	93% -100%	Ciroza decompensată	Adăugați RBV pentru ciroză decompensată
				În urma transplantului de ficat cu/fără ciroză
				Coinfecția HIV/VHC atunci când antiretroviralul nu poate fi modificat pentru a se potrivi schemelor recomandate (GT1,4)
Elbasvir/grazoprevir	1, 3, 4	12	91% -100%	Tratament - experimentat (PEG/RBV) cu/fără ciroză	GT1a: Regim alternativ dacă există variante cu rezistență ridicată la NS5A
				Insuficiență renală severă	GT3: Adăugați sofosbuvir pentru PEG/RBV experimentat cu ciroză compensată
					Nu pentru ciroză decompensată sau după transplant hepatic cu ciroză
Glecaprevir/pibrentasvir	1, 2, 3, 4, 5 sau 6	8	94% -100%	Tratament - experimentat (PEG/RBV) cu/fără ciroză †	Nu pentru ciroză decompensată sau după transplant hepatic cu ciroză
				În urma transplantului de ficat fără ciroză	Durata de 12 săptămâni pentru populații speciale
				Insuficiență renală severă	Durata de 8 săptămâni pentru ciroză compensată
				După transplant de rinichi cu/fără ciroză
Ledipasvir/sofosbuvir	1, 4, 5 sau 6	12	93% până la 100%	PEG/RBV cu/fără ciroză	Durată de 8 săptămâni pentru tratament - naiv, non-negru, HIV-negativ, ARN VHC 6 UI/ml, fără ciroză
				Ciroza decompensată	Durată de 24 de săptămâni și adăugați RBV pentru ciroza decompensată cu insuficiență de sofosbuvir
				După transplant hepatic cu/fără ciroză (compensată sau decompensată)
				După transplant de rinichi cu/fără ciroză	Adăugați RBV pentru ciroză decompensată, după transplant hepatic
Sofosbuvir/velpatasvir	1, 2, 3, 4, 5 sau 6	12	96% -100%	Tratament - naiv, PEG/RBV sau DAA experimentat fără ciroză (± decompensare)	Adăugați voxilaprevir pentru eșecul NS5A (inclusiv inhibitori ai proteazei NS3) cu/fără ciroză (nu pentru ciroză decompensată sau după transplant hepatic cu ciroză)
				PEG/RBV cu/fără inhibitor de protează NS3 experimentat	Durată de 24 de săptămâni și adăugați RBV pentru ciroză decompensată cu eșec DAA, inclusiv NS5A
				În urma transplantului hepatic cu ciroză decompensată