Litiotricie cu undă de șoc extracorporală în tratamentul morbid al pietrelor pelvicalice renale

Litotrizia cu unde de șoc extracorporale în tratamentul calculilor pelvicalice renali la pacienții cu obezitate morbidă

VA Mezentsev

Departamentul de Urologie, Institutul Clinic Regional de Cercetare Științifică din Moscova, Moscova, Rusia

Cuvinte cheie: unde de șoc de mare energie; litotricie; calculi renali; obezitate, morbidă

INTRODUCERE

O îmbunătățire a condițiilor sociale și economice din majoritatea țărilor europene în ultimele decenii și adoptarea unui stil de viață mai sedentar au dus la o creștere însoțitoare a numărului de indivizi obezi (1). Prevalența bolii de calculi este, de asemenea, în creștere, iar combinația acestor doi factori înseamnă că pacienții mai obezi și obezi morbid se prezintă urologilor pentru tratamentul calculilor renali (2).

Scopul tratamentului chirurgical al pietrelor la rinichi este de a obține un clearance maxim al pietrei cu o morbiditate minimă pentru pacient. În prezent sunt disponibile mai multe opțiuni, inclusiv ESWL (3), nefrolitotomie percutanată (PCNL) (2), chirurgie intrarenală retrogradă (RIRS) (4) și, în cazuri rare, chirurgie cu pietre deschise sau laparoscopice. ESWL a revoluționat tratamentul bolilor de calculi renali și majoritatea calculilor renali „simpli” (aproximativ 80 - 85%) pot fi tratați în mod satisfăcător cu ESWL (5).

Cu toate acestea, apar mai multe probleme unice în arena chirurgicală la pacienții cu obezitate morbidă: acești pacienți pot depăși limitele de greutate ale meselor chirurgicale standard și pot avea distanțe piele-organ care depășesc distanța focală a litotripterului sau lungimea echipamentului endoscopic standard.

Scopul studiului a fost de a evalua rezultatele și rentabilitatea ESWL în tratamentul pietrelor pelvicaliceale renale de dimensiuni cuprinse între 6 și 20 mm la pacienții cu obezitate morbidă.

MATERIALE ȘI METODE

Am analizat înregistrările clinice ale tuturor pacienților cu obezitate morbidă care au fost tratați cu Siemens Lithostar Plus, litotriptorul de a treia generație de către un urolog la Institutul Clinic Regional de Cercetare Științifică din Moscova între 1995 și 2002. Conform clasificării Organizației Mondiale a Sănătății pacienți cu masă corporală indicele (IMC) mai mare de 40 kg/m2 au fost clasificați ca obezi morbid. În perioada de studiu am identificat 37 de cazuri, cu vârste cuprinse între 18 și 72 de ani (vârsta medie de 45 de ani). Douăzeci erau bărbați și 17 femei. Greutatea pacienților a variat între 123 și 179 kg (medie 143 kg).

Colica renală a fost cel mai frecvent simptom la 24 de pacienți (64,9%). 12 pacienți (32,4%) s-au plâns de dureri abdominale vagi. 14 pacienți (37,8%) au prezentat hematurie și 4 pacienți (10,8%) au prezentat febră ușoară. Analiza urinei și urocultura au fost efectuate la 36 de pacienți (97,3%). 34 (91,9%) pacienți au avut urografie intravenoasă (IVU) și toți cei 37 au avut ultrasunografie.

Doi pacienți au suferit o intervenție chirurgicală renală cu 4 și 7 ani înainte de ESWL. 3 pacienți au fost tratați anterior cu PCNL și ESWL a fost utilizat pentru tratarea fragmentelor reziduale. Toți acești 3 pacienți au prezentat nefrostomie în momentul ESWL.

Niciunul dintre pacienții noștri nu a avut calculi bilaterali. Pietrele pelvine au fost găsite la 15 pacienți, iar 22 de pacienți aveau pietre caliceale, inclusiv 11 cu pietre caliceale scăzute. Dimensiunea pietrei era între 6 și 20 mm (medie 16 mm).

Condițiile medicale coexistente au inclus hipertensiune arterială, boală cronică obstructivă a căilor respiratorii/astm, diabet zaharat și tromboză venoasă profundă anterioară.

Criteriile pentru ESWL au fost dimensiunea simptomatică a pietrei între 6 mm și 20 mm, fără dovezi de infecție activă a tractului urinar (ITU). Buna funcție renală a fost esențială.

Toți pacienții au fost supuși ESWL cu litotriptorul Siemens Lithostar Plus, a treia generație. Toți pacienții au fost tratați în timp ce se aflau în poziție laterală, utilizând un modul care se poate depăși. Masa a fost coborâtă (axa Z) până la limita sa și a fost acoperită cu capacul din plastic protejat pentru a se asigura că masa este sigură. Nivelul de energie a fost între 5 și 7 (medie 6). Numărul undelor de șoc livrate pe sesiune a fost cuprins între 2800 și 3500 (medie 3300). Pietrele au fost localizate prin ultrasunete. Au fost efectuate șaptezeci și opt de sesiuni de ESWL. Numărul mediu de tratamente per pacient a fost de 2,1.

Mobilitatea modulului răsturnabil a ajutat la poziționarea pietrei la punctul focal sau la 3 cm de aceasta pe calea de șoc extinsă. La 24 (64,9%) pacienți am folosit o curea de compresie abdominală pentru a facilita poziționarea pietrei în calea de șoc extinsă. Utilizarea modulului cu ultrasunete care se poate depăși depinde de operator. La pacienții noștri a durat între 3 și 15 minute pentru a localiza pietrele pe calea de șoc extinsă.

ESWL a fost efectuat fără analgezice la 11 pacienți. Cincisprezece au necesitat antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și 11 au avut AINS cu fentanil. Intervalul dintre ședințele de tratament a fost de cel puțin 5 zile pentru a permite trecerea resturilor fragmentate înainte de următoarea sesiune.

Costurile medii de tratament pentru litotrizia cu unde de șoc au fost calculate ca costul echipamentului și întreținerea acestuia împărțit la numărul de sesiuni de tratament efectuate de la achiziționarea echipamentului. În prezent, în Rusia, salariul personalului medical și al inginerilor implicați și costul medicamentelor utilizate sunt mult mai mici decât în țările occidentale și cu greu contribuie la cheltuielile globale de tratament. Siemens Lithostar Plus a fost cumpărat în 1990. De 12 ani s-au făcut 8244 sesiuni. Costurile Siemens Lithostar Plus și întreținerea acestuia au fost de 2.700.000 DM. Ținând cont de cifrele menționate anterior, costul mediu al tratamentului pentru ședința de litotriție cu unde de șoc a fost de 327,5 DM sau 218,3 USD.

Toți pacienții au fost tratați în ambulator și 2 (5,4%) au necesitat spitalizare pentru dureri post-ESWL. Timpul de tratament a fost cuprins între 35 și 57 de minute. (medie 45 min).

Urmărirea imediată după ESWL a fost efectuată cu ultrasunete la toți pacienții, urmată de o peliculă abdominală simplă pentru pacienții care au avut calculi radio-opaci, din care s-a determinat dimensiunea fragmentelor reziduale. Tratamentul a fost considerat reușit la 3 luni de urmărire dacă nu au existat dovezi radiologice de calculi atât pe ultrasunografie, cât și pe filmul simplu.

Pacienții au fost stratificați în 3 grupuri în funcție de poziția pietrei în raport cu focalizarea undei de șoc, și anume, în termen de 1 cm, între 1 și 2 cm și între 2 - 3 cm. Toți cei 37 de pacienți au fost disponibili pentru urmărire timp de 3 luni.

Tabelul 1 prezintă rezultatul ESWL în tratamentul pietrelor pelvicalice în funcție de locația pietrei și poziția pietrei în raport cu focalizarea undei de șoc. Tabelul 2 și respectiv 3 prezintă rezumatul rezultatului și costului ESWL în funcție de poziția pietrei în raport cu focalizarea undelor de șoc și localizarea pietrei în sistemul pelvicaliceal.