Tulburări ale spectrului autist și tulburări de somn la un pacient pediatric Clinic de sănătate mintală
Nancy Brahm, Doug Stewart; Tulburări ale spectrului autist și tulburări de somn la un pacient pediatric. Clinician de sănătate mintală 1 martie 2014; 4 (2): 47-51. doi: https://doi.org/10.9740/mhc.n188366
Descărcați fișierul de citare:
INTRODUCERE
Tulburarea spectrului autist (TSA) este o tulburare de neurodezvoltare care apare adesea înainte ca copilul să intre în sistemul educațional și se caracterizează prin deficite de dezvoltare cu deficiențe în trei domenii principale [1] funcționare personală, [2] socială și [3] academică sau ocupațională . 1 Tulburările neurodezvoltării reprezintă un grup de afecțiuni cu debut la începutul perioadei de dezvoltare. Tulburările de somn sunt raportate în mod obișnuit de părinții copiilor cu diagnostic ASD, între 50% și 80% dintre părinți raportând probleme de somn cu copiii lor. 2–5 Problemele pot fi clasificate în disomnii (probleme de adormire și/sau de a rămâne adormit) și parasomnii (mișcări, comportamente, emoții, percepții și vise anormale și/sau nenaturale). 4
Raportăm următorul caz de somn problematic la un pacient pediatric diagnosticat cu TSA, o discuție a intervențiilor de farmacoterapie și nonfarmacoterapie utilizate pentru a aborda această problemă și rezultatele acestor intervenții.
PREZENTARE DE CAZ
Un tânăr afro-american de 7 ani, diagnosticat cu TSA, a fost adus la clinică de mama sa. Principala preocupare a fost tulburarea sa de somn, caracterizată în primul rând de incapacitatea de a adormi. Mai exact, mama sa a declarat că va sta culcat ore în șir sau va rătăci prin casă fără supraveghere după ce mama lui a adormit. Se temea că va depăși încuietorile ușilor și va fugi așa cum făcuse el când era în public. Ea a raportat că a fugit de la biserică de câteva ori când a fost supravegheată de alții. S-a estimat că are un grad moderat de dizabilitate intelectuală.
Istoricul său medical trecut a fost remarcabil pentru convulsii febrile în copilărie și apoi convulsii non-febrile la aproximativ trei ani. El a fost tratat cu levetiracetam timp de aproximativ 12 luni, iar apoi acest medicament a fost redus și întrerupt la vârsta de aproximativ patru ani, fără consecințe adverse. Istoricul familiei sale materne este semnificativ pentru diabetul zaharat de tip 2 (DM2) și hipertensiunea arterială.
La examenul fizic, s-a observat o cantitate semnificativă de agitație psihomotorie, împreună cu un contact vizual slab, limbaj expresiv limitat, ecolalia, comportamente repetitive, impulsivitate și lipsa de interes în interacțiunea cu ceilalți. Nu avea trăsături dismorfice și nici stigmat neurocutanat. Semnele vitale s-au încadrat în limite normale pentru vârsta și sexul său: ritm cardiac 110 bătăi/minut, frecvență respiratorie 22 inhalări/minut, tensiune arterială 108/60 mmHg și temperatură orală 98,8 ° F. El se afla în percentila 99 pentru înălțime și greutate (127 cm, respectiv 30,4 kg). 6 Pentru a exclude orice problemă medicală, au fost făcute panouri metabolice și lipidice complete, precum și o hemoleucogramă completă. Constatările nu au fost remarcabile; toate rezultatele au fost în limite normale.
El a fost primul dintre cei doi copii din familie. Mama avea 28 de ani și singura îngrijitoare a copiilor. Sora mai mică a pacientului a avut prima zi de naștere despre momentul apariției tulburării severe de somn. Sora pare să nu aibă tulburări de neurodezvoltare. Acest pacient a participat la un program special în școala publică locală pentru copiii cu TSA. La sfârșitul diferitelor procese, el fusese mutat la școală la domiciliu din cauza închiderii programului și a preferințelor părintești.
Mama a raportat că este relativ sănătos, cu astm ușor persistent, bine controlat, cu fluticazonă 110 mcg/doză utilizată de două ori pe zi și un inhalator multidoză albuterol care trebuie utilizat la fiecare 4 ore, după cum este necesar. Un diagnostic anterior de dermatită atopică a fost în remisie. Mama nu a fumat. A fost antrenat la toaletă la vârsta de 5 ani, iar recent a fost raportată enurezis nocturnă secundară.
Au fost instituite o serie de studii de medicamente pentru a aborda tulburarea sa de somn. Tabelul 1 prezintă studiile medicamentoase, durata fiecărui agent și rezultatele studiului. Melatonina 3 mg a fost inițiată mai întâi de către părinte fără consultarea furnizorului de asistență medicală primară (PCP).
Studiile medicamentoase au dus, în general, la îmbunătățirea debutului somnului și a duratei variabile a somnului timp de câteva zile până la săptămâni, iar apoi mama a raportat pierderea efectului aparent. Acest lucru a fost adevărat pentru clonidină pe tot parcursul titrărilor, precum și pentru procesul de hidroxizină. Trazodona a produs un efect paradoxal al hiperactivității și a diminuării somnului inițial. Ramelteon nu a avut niciun efect asupra pacientului.
Alte medicamente luate în considerare pentru acest pacient au inclus guanfacina, dar pe baza rezultatelor din titrarea clonidinei, sa considerat că este puțin probabil să fie eficientă. Cu toate acestea, acest medicament a fost inițiat la aproape un an de la intervenția cu imipramină ca terapie adjuvantă, când pacientul a început să se trezească la mijlocul nopții, în ciuda debutului satisfăcător al somnului. Acest lucru se poate datora efectelor de blocare ale imipraminei asupra recaptării norepinefrinei și 5-hidroxi-triptaminei pe lângă concentrațiile plasmatice reduse de norepinefrină asociate cu utilizarea guanfacinei. În plus, guanfacina (eliberare imediată) atinge vârfurile între 1 și 4 ore, dar are un timp de înjumătățire plasmatică prin eliminare între 10 și 17 ore (adulți), 8 și timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare pentru imipramină este de aproximativ 19 ore. 9 Mecanismele de acțiune și timpul de înjumătățire prin eliminare mai îndelungat în această combinație pot avea și vor ajuta la menținerea somnului la acest pacient.
Quetiapina a fost, de asemenea, luată în considerare, dar respinsă din cauza efectelor adverse asupra greutății, a potențialului de control al glucozei, a istoricului familial de DM2 și a potențialelor tulburări de mișcare cu utilizare pe termen lung și a vârstei pacientului. PCP a optat pentru imipramină din cauza enurezei nocturne concomitente (raportată intermitent) și a experienței clinice în administrarea acestui medicament.
Experiența inițială cu imipramină a produs un somn puțin susținut și anorexie cu debut nou. Deoarece pacientul avea un indice de masă corporală ridicat (IMC), am persistat cu o titrare lentă a dozei, somnul s-a îmbunătățit și anorexia s-a rezolvat. Enureza sa nocturnă s-a îmbunătățit înainte de inițierea imipraminei, dar am văzut îmbunătățiri suplimentare la rezoluție odată ce a luat medicamentul timp de câteva luni.
Au fost adăugate intervenții non-farmacoterapice. După o consultație telefonică cu un psihiatru infantil care practica la o unitate de spitalizare pentru copiii cu TSA, mama a început să folosească o pătură ponderată obținută secundar unei consultații cu terapeutul ocupațional (săptămâna 24 a studiilor cu medicamente). Mama a fost sfătuită cu privire la importanța recomandărilor de igienă a somnului și a condițiilor de mediu din dormitorul său. Ea s-a adresat potențialilor contribuabili la problemele de somn prin eliminarea distragerilor, cum ar fi jucăriile favorizate și potențialele obiecte de obsesie.