Tratarea neuroblastomului cu risc ridicat la începutul secolului - ACCO
TRATAREA NEUROBLASTOMULUI DE RISC LA ÎNTREPRINDEREA SECOLULUI
de C. Patrick Reynolds, MD dr. și Beth Hasenauer, RN MS Sursa: primăvara anului 2001 CCCF Newsletter
Neuroblastomul este o tumoare solidă a copilăriei care apare în sistemul nervos, în afara creierului. Scopul acestui articol este de a oferi un ghid pentru opțiunile inițiale de tratament disponibile pentru copiii cu neuroblastom cu risc crescut. De asemenea, va fi revizuită proiectarea și desfășurarea studiilor clinice. Aceste informații vor fi de interes pentru părinții care se ocupă de alte tipuri de cancer din copilărie.
În ultima parte a secolului al XX-lea, studiile clinice au arătat că baza pentru tratarea neuroblastomului cu risc ridicat ar trebui să conste în chimioterapie de inducție, consolidarea cu chimioterapie cu doze mari + transplant de celule stem. Transplanturile de celule stem utilizează propriile celule stem stocate anterior ale pacientului, obținute fie din măduva osoasă, fie din sângele periferic (PBSC) pentru a înlocui măduva osoasă, care este distrusă de chimioterapia cu doze mari. Pacienții primesc, de asemenea, radiații locale către locurile tumorale, urmate de un tratament de întreținere post-transplant cu acid 13-cis-retinoic (Accutane). Acidul 13-cis-retinoic are ca scop eliminarea oricăror celule tumorale rămase care sunt posibile după transplant. Aceste principii stabilite se aplică terapiei „inițiale” a neuroblastomului cu risc crescut.
Până în prezent, un singur studiu clinic amplu, cu date de supraviețuire pe termen lung (studiul CCG-3891 al Grupului de Cancer pentru Copii) a utilizat toate aceste principii terapeutice în mod uniform într-un grup mare de pacienți care încep la diagnostic. Pe baza datelor CCG, un copil diagnosticat cu neuroblastom cu risc crescut atunci când este tratat cu abordările de mai sus, se poate aștepta la o probabilitate estimată de 40% de supraviețuire fără boală la patru ani de la diagnostic. Potențiale îmbunătățiri ale tuturor componentelor terapiei (chimioterapie de inducție, consolidare intensivă cu transplant de celule stem și terapie post-transplant) au avut loc de la studiul CCG-3891. Astfel, este rezonabil să ne așteptăm la potențialul de supraviețuire mai mare fără boală pentru neuroblastomul cu risc crescut în studiile clinice în curs și viitoare.
Pentru acei pacienți la care tumora crește progresiv în timpul sau după terapie, șansele de supraviețuire sunt reduse. Deoarece nu există tratamente eficiente stabilite pentru astfel de pacienți, terapiile enumerate mai sus și/sau terapiile extrem de experimentale cu riscuri necunoscute pot fi adecvate pentru acești pacienți.
CE ESTE NEUROBLASTOMA CU RISC ÎNALT?
Comportamentul clinic al neuroblastomului este foarte variabil, unele tumori fiind ușor de tratat, dar majoritatea fiind foarte agresive. Acest articol se va adresa numai terapiei neuroblastomului cu risc crescut. Tratamentul tumorilor cu risc scăzut sau intermediar este foarte diferit de tratarea bolilor cu risc crescut. Toți pacienții cu boală în stadiul 4 diagnosticați după vârsta de un an sunt încadrați în categoria cu risc ridicat. În stadiul 4 al bolii, celulele tumorale ale neuroblastomului s-au răspândit deja (sau s-au metastazat) în alte locuri din corp, cum ar fi osul sau măduva osoasă. În esență, toți pacienții care au tumori cu numeroase copii (sau amplificare) ale oncogenei MYCN au, de asemenea, boli cu risc ridicat, chiar dacă nu au dovezi ale răspândirii tumorii. Având în vedere agresivitatea tipului tumoral, este o practică acceptată tratarea pacienților cu risc ridicat de neuroblastom cu terapie intensivă, pentru a crește probabilitatea de vindecare. Majoritatea medicilor oncologi pediatrici sunt de acord că, chiar și cu terapia intensivă optimă actuală, natura agresivă a acestei boli justifică intrarea în cât mai mulți dintre acești copii în studiile clinice care pot identifica forme îmbunătățite de tratament.
STUDII CLINICE
Studiile clinice sunt studii de cercetare care testează o nouă abordare a terapiei. Studiile clinice de fază III se concentrează pe o anumită boală și pun întrebări științifice specifice, cu scopul pe termen lung de a defini cea mai bună abordare a tratamentului prin compararea unei terapii cu alta. Aceste studii de amploare testează un nou tratament/procedură în comparație cu tratamentul standard curent, utilizând repartizarea randomizată pentru a determina care dintre aceste abordări oferă o îmbunătățire în ceea ce privește rezultatul și siguranța pacientului în comparație cu standardul actual. Acei pacienți care nu pot participa la un studiu clinic ar trebui să primească o terapie care a fost dovedită în studiile clinice anterioare ca fiind sigură și că oferă cea mai bună probabilitate dovedită de a obține supraviețuirea pe termen lung.
Un avantaj al participării la un studiu clinic este că pacientul primește o abordare terapeutică care a fost trasată și revizuită de o echipă de investigatori specializați în boala studiată.
Participarea la studii clinice permite pacienților accesul la un tratament de ultimă generație pentru acea boală și, de asemenea, șansa de a fi printre primii care beneficiază de un nou tratament care poate fi mai eficient.
Toate studiile clinice sunt revizuite de comitetul pentru protecția subiecților umani (cunoscut și sub numele de Institutional Review Board sau IRB), la instituția în care pacientul este tratat. Această revizuire asigură faptul că drepturile pacientului vor fi menținute și protejate și că pacientul nu va fi expus niciunui risc inutil sau extrem dacă este de acord să participe la studiul clinic.
Cu cât este mai mare organizația care efectuează procesul, cu atât este mai mare revizuirea planului de terapie. De exemplu, un studiu de grup cooperativ de fază III (în oncologie pediatrică, un studiu la nivel național) ar fi revizuit de mulți oncologi pediatrici, chirurgi, patologi, radioterapii oncologi, asistenți medicali, statistici, etc. din grupul cooperativ, de către Institutul Național al Cancerului Tratamentul Cancerului Program de evaluare (CTEP) și de către IRB a multor zeci de instituții.
În prezent, există mai multe studii clinice diferite în Statele Unite pentru neuroblastomul cu risc ridicat nou diagnosticat. Majoritatea acestor studii utilizează terapia inițială (chimioterapie de inducție și poate intervenție chirurgicală), urmată de chimioterapie cu doze mari cu transplant de celule stem folosind propriile celule stem ale pacientului. Majoritatea studiilor folosesc, de asemenea, radiații locale și, după finalizarea tuturor terapiei citotoxice (inclusiv transplantul de celule stem și radiații), Accutane este administrat timp de șase luni. Studiile de fază III efectuate de grupul cooperativ național (The Childrens Oncology Group sau COG) au loc fără modificări în mai mult de 3 ani, așa că vom revizui aceste studii în detaliu. Tabelul 1 rezumă majoritatea modalităților de terapie testate în prezent în studiile clinice pentru neuroblastom cu risc crescut, inclusiv studii de fază I și II.