Progesteronul este important pentru terapia femeilor transgender - aplicarea dovezilor în beneficiul
Jerilynn C Prior, Progesteronul este important pentru terapia femeilor transgender - Aplicarea dovezilor pentru beneficiile progesteronului la femeile ciswomen, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volumul 104, Numărul 4, aprilie 2019, paginile 1181-1186, https: // doi. org/10.1210/jc.2018-01777
Abstract
Deși ghidurile societății endocrine din 2017 pentru disforia de gen au stipulat că terapia hormonală sexuală încrucișată (CHT) atinge niveluri de steroizi gonadici echivalente cu cele ale unui cisperson al sexului ales, pentru femeile transgender (disforie de gen bărbat-la-femeie), terapia gonadică actuală este de obicei estradiol. Dovezile acumulate indică faptul că ciclurile menstruale ovulatorii în mod normal sunt necesare pentru fertilitatea actuală a femeilor de sex feminin, precum și pentru sănătatea osoasă și cardiovasculară a vieții ulterioare și pentru prevenirea cancerelor de sân și de endometru.
Vasta experiență clinică anterioară cu CHT pentru femei transgender folosind estradiol/estrogen combinat cu progesteron/medroxiprogesteron și pionierat în adăugarea de spironolactonă. Cercetare cuprinzătoare a fiziologiei progesteronului, plus o scurtă revizuire a literaturii transgender pentru a evalua terapia curentă și rezultatele clinice, inclusiv morbiditatea și mortalitatea.
Pentru a sublinia faptul că atât hormonii ovarieni, progesteronul cât și estradiolul, sunt importanți din punct de vedere teoretic și clinic pentru CHT transgener optim.
Este important să adăugați progesteron la estradiol și un antiandrogen în CHT pentru femei transgender. Progesteronul poate adăuga următoarele: (i) feminizarea mai rapidă, (ii) scăderea producției endogene de testosteron, (iii) maturarea optimă a sânilor până la etapele Tanner 4/5, (iv) creșterea formării osoase, (v) îmbunătățirea somnului și controlul simptomelor vasomotorii și (vi) beneficii cardiovasculare.
S-au acumulat dovezi că progesteronul normal (și ovulația), precum și nivelurile fiziologice de estradiol, sunt necesare în timpul ciclurilor menstruale premenopauzale ale femeilor pentru fertilitatea actuală și sănătatea pe termen lung; femeile transgender merită terapie cu progesteron și beneficii fiziologice potențiale similare.
Recentele ghiduri de practică clinică ale Societății endocrine pentru „persoanele disforice de gen/persoane incongruente de gen” recomandă medicilor să „mențină nivelurile hormonilor sexuali în limita normală pentru sexul afirmat al persoanei” (1). Fiecare ciclu menstrual normal, fertil, la femeile cisgenere (a căror identitate de gen ca femei se aliniază cu sexul lor feminin atribuit la naștere) produce în mod ideal progesteron, precum și estradiol (E2). Prin urmare, mai degrabă decât să fim tratați cu E2 zilnic și cu un antiandrogen, așa cum este practica clinică actuală, pentru a urma liniile directoare, trebuie să prescriem progesteron micronizat oral (denumit în acest articol ca progesteron) ca o componentă cel puțin ciclică a tratamentului tuturor femei transgender (bărbați disforici de gen la femei). Odată cu adăugarea de progesteron la terapia E2, vom putea foarte probabil să reducem prevalența celor două riscuri pentru sănătate care sunt acum documentate a fi mai mari decât populația generală de femei sau bărbați la femeile transgender, așa cum sunt tratate în prezent: boli cardiovasculare ( BCV) (2-5) și densitate osoasă scăzută și fractură (3, 6). Astfel, scopul acestui articol Perspectives este de a detalia detaliile potențiale beneficii și efectele adverse puțin probabile ale adăugării tratamentului cu progesteron la terapia endocrină a femeilor transgender.
Am ajuns la această perspectivă asupra tratamentului femeilor transgender din experiența mea ca conducător al endocrinologiei într-o clinică Disforie de gen în anii 1980 și începutul anilor 1990. Apoi am fost pionierii adăugării de spironolactonă (antiandrogen) la estrogen (E) pentru femeile transgender (7). După cum spun ghidurile acum (1), tratam cu E oral (a fost înainte ca terapia E2 transdermică să devină disponibilă) plus acetat de medroxiprogesteron (MPA; așa cum a fost și înainte ca progesteronul micronizat oral să devină disponibil). Perspectiva mea este modelată de prioritizarea prevenirii bolilor în fața tratamentului acesteia, dictamentul potrivit căruia clinicienii ar trebui să urmărească „să nu facă rău” și că luarea în considerare a principiilor fiziologice-întâi și a dovezilor de înaltă calitate duce la îmbunătățirea îngrijirii pacienților.
Înainte de o discuție despre importanța progesteronului pentru sănătatea transgenderului, este mai întâi necesar să înțelegem rolurile fiziologice și parteneriatul dintre E2 și hormonul progesteron (P4) în îmbunătățirea sănătății ciswomenilor. „Slujba” E2 este de a provoca o creștere importantă a celulelor care se manifestă ca proliferare celulară inițială și continuă (8). Prin contrast, deși P4 în cultura celulară determină proliferarea timp de câteva zile, apoi se transformă în rolul său primar, de maturare, care include inhibarea efectelor proliferative ale E2 (8). Atât E2 cât și P4 acționează, nu doar în organele pelvine și sexuale, ci și în fiecare țesut al corpului femeilor cisuale pe parcursul întregii perioade de reproducere. Nivelurile echilibrate ale acestor hormoni ovarieni pe parcursul a 30 până la 45 de ani de viață menstruală par suficiente pentru a reduce riscul multor boli care altfel pot apărea în anii menopauzei (începând cu un an după menstruația finală) și îmbătrânirea când ambele niveluri de steroizi gonadici sunt în mod normal scăzut.
Steroizii gonadici au acțiuni specifice sexului (16); astfel, aplicarea datelor din acțiunile de progesteron la femei la îngrijirea celor care erau bărbați biologici înainte ca acestea să devină femei transgender necesită dovezi. În general, aceste dovezi sunt disponibile, deși uneori din date care utilizează MPA, care acționează de obicei prin receptorul P4 (PR). Progesteronul suprimă LH și T la bărbați (17), inhibă conversia T la DHT la bărbați (18), are efecte de stimulare a formării osoase și crește densitatea minerală osoasă (BMD) la bărbați (17) și, de asemenea, îmbunătățește somn pe baza unui studiu controlat randomizat (ECA) la bărbați (19). Există, de asemenea, dovezi clinice că maturizarea sânilor are loc la progesteron la bărbați (7). Deoarece sistemul endotelial fundamental pare similar la bărbați și femei, progesteronul probabil va îmbunătăți și sistemul cardiovascular (20).
Beneficiile progesteronului micronizat oral pentru femeile transgender
Există cel puțin șase motive clinice discrete pentru care cred, pe baza experienței mele clinice și a literaturii, că progesteronul este probabil să fie benefic pentru femei. [Rețineți că aici discut despre efectele dorite, care sunt unice pentru progesteron și care nu sunt prezente în progestinele sintetice (24), care prezintă, de asemenea, o serie de efecte adverse distincte de progesteron.] Voi descrie pe scurt fiecare dintre acestea cu dovezi disponibile, în timp ce referindu-se, de asemenea, la riscurile pentru sănătatea femeilor transgender tratate cu CHT (3), care apar atunci când acestea sunt de obicei tratate cu E/E2 plus antiandrogen (4).
Feminizare mai rapidă
Progesteronul concurează pentru enzima 5-alfa reductază care transformă T în DHT (18), hormonul care masculinizează pielea și foliculii de păr. Astfel, progesteronul reduce efectele masculinizante ale DHT asupra părului cu model masculin nedorit. Impresia mea este că încetinirea îmbunătățirii la feminin la părul facial și cap este probabil motivul pentru care femeile transgender pot căuta doze mai mari de E/E2. Din experiența mea clinică, feminizarea a avut loc mai rapid cu E2 și antiandrogeni plus progesteron decât cu E2 și antiandrogeni singuri. Evident, spironolactona sau acetat de ciproteronă joacă roluri majore în feminizare acționând ca blocanți direcți ai receptorilor androgeni (7).