Plasarea cateterului epidural la parturienții obezi morbid cu utilizarea unei adâncimi epidurale
Sukhdip Singh
1 Spitalul Magee-Womens, Pittsburgh, PA 15213, SUA
Keith M. Wirth
1 Spitalul Magee-Womens, Pittsburgh, PA 15213, SUA
Amy L. Phelps
2 Departamentul de Anestezie, Universitatea din Pittsburgh și Școala de Afaceri a Universității Duquesne, Pittsburgh, PA 15282, SUA
Manasi H. Badve
1 Spitalul Magee-Womens, Pittsburgh, PA 15213, SUA
Tanmay H. Shah
1 Spitalul Magee-Womens, Pittsburgh, PA 15213, SUA
Neera Sah
3 Sf. Spitalul Margaret, Pittsburgh, PA 15203, SUA
Manuel C. Vallejo
1 Spitalul Magee-Womens, Pittsburgh, PA 15213, SUA
4 Departamentul de Anestezie, Spitalul Magee-Womens din UPMC, 300 Halket Street, Pittsburgh, PA 15213, SUA
Abstract
1. Introducere
Prevalența obezității a crescut la proporții epidemice în ultimii 20 de ani, cu estimări de cel puțin 1,6 miliarde de supraponderali și 400 de milioane de adulți obezi în întreaga lume [1]. Mulți parturienți câștigă o cantitate semnificativă de greutate în timpul sarcinii și, prin urmare, mulți pacienți satisfac cerința obezității cu un IMC> 30 kg/m2, făcând din managementul adecvat o preocupare importantă pentru clinicienii obstetrici din întreaga lume [2].
În timp ce anestezia regională poate oferi aceste avantaje față de anestezia generală, cantitatea crescută de grăsime subcutanată și epidurală în populația obeză poate reprezenta o provocare semnificativă pentru plasarea cu succes a cateterului epidural. Înainte de vizualizarea SUA, palparea reperelor osoase era singura tehnică disponibilă pentru identificarea spațiilor lombare interspinoase. Stiffler și colab. [11] au raportat dificultăți în palparea reperelor la 5% dintre pacienții cu IMC normal, 33% la cei care erau supraponderali și la 68% dintre pacienții obezi. Procesele spinoase ale unor pacienți obezi pot fi localizate la mai mult de 5 cm de piele, cu ligamentum flavum adânc de până la 8 cm și la extreme de 11-12 cm adâncime [12]. Grau și colab. [13] a stabilit că la termen, zona optimă de puncție pe piele pentru canularea epidurală este mai mică, canalul țesuturilor moi dintre procesele spinale este mai îngust, iar spațiul epidural este, de asemenea, mai îngust. Fiecare dintre aceste modificări ar fi cel mai probabil exagerată la acei pacienți care sunt obezi morbid. Alte motive includ dificultatea în poziționarea pacientului și o probabilitate crescută de falsă pozitivitate la pierderea tehnicii de rezistență la localizarea spațiului epidural [13, 14].
Utilizarea ultrasonografiei (SUA) pentru plasarea cateterelor epidurale a devenit din ce în ce mai populară și s-a demonstrat că reduce ratele de eșec al cateterului epidural și încercările de plasare [15, 16]. SUA pot fi utilizate pentru a identifica spațiul epidural, pentru a localiza linia mediană, pentru a furniza o estimare a adâncimii de la piele la spațiul epidural și pentru a estima punctul de inserție și unghiul de inserare a acului [16-19]. Vizualizarea prepuncturii a spațiului epidural sa dovedit a reduce numărul încercărilor de plasare epidurală și a reduce incidența puncției durale accidentale, în special în rândul noilor stagiari rezidenți [12, 15, 16]. Prezența țesutului adipos crescut face vizualizarea SU a spațiului epidural mai dificilă și o problemă semnificativă atunci când se utilizează SUA la parturienii obezi este că vizualizarea scăzută a spațiului epidural face estimarea distanței de la piele la spațiul epidural mai puțin previzibilă [12 ].
Într-un studiu anterior, am investigat utilizarea SUA pentru plasarea cateterului epidural la parturienții care lucrează, am găsit o corelație ridicată între adâncimea estimată a SUA și adâncimea reală a acului (ND); (Coeficientul de corelație Pearson ≥0,91) [16], și a derivat o ecuație de adâncime epidurală (EDE) utilizând regresie liniară multivariantă în trepte pentru prezicerea distanței de la piele la spațiul epidural în zona intervertebrală lombară inferioară.
Într-un studiu realizat de Balki și colab. [20] pe parturienții cu obezitate morbidă care utilizează SUA, au găsit un coeficient de corelație Pearson de 0,85 între distanța estimată de SUA la spațiul epidural și adâncimea reală a acului (ND). Scopul acestui studiu este de a determina dacă EDE estimează adâncimea spațiului epidural înainte de vizualizarea SUA ar putea îmbunătăți imagistica și ar putea duce la o mai bună corelație clinică la parturienții obezi morbid.
2. Metode
Cu aprobarea comisiei de revizuire a investigației locale și consimțământul verbal și scris informat, au fost recrutați în studiu parturienții cu obezitate morbidă (IMC ≥ 40 kg/m 2) care au solicitat analgezie epidurală de muncă sau au fost programați pentru operația cezariană electivă. Criteriile de excludere au inclus pacienții cu preeclampsie severă, antecedente de intervenții chirurgicale la spate, scolioză semnificativă, IMC ≤ 40 kg/m2 și/sau patologie lombară.
2.1. Determinarea ecuației adâncimii epidurale și scanarea cu ultrasunete
Înainte de introducerea scanerului și a cateterului epidural din SUA, adâncimea epidurală estimată a fost calculată mai întâi folosind ecuația de adâncime epidurală descrisă (EDE) derivată din studiul anterior din SUA la instituția noastră [16]: