Optimizarea perioperatorie a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice
1 Departamentul Chirurgie GI superioară, Spitale didactice Sheffield, South Yorkshire, Sheffield S5 7AU, Marea Britanie
2 Departamentul de anestezie, Spitale didactice Sheffield, South Yorkshire, Sheffield S10 2JF, Marea Britanie
Abstract
Chirurgia bariatrică devine rapid o metodă eficientă și sigură de reducere a greutății, în special pentru pacienții la care măsurile conservatoare nu au reușit. Pe măsură ce populația lumii crește, crește și numărul pacienților care solicită sau necesită metode chirurgicale de slăbire. Pacienții bariatrici au totuși numeroase comorbidități care le îngreunează cursul operator și, prin urmare, este important să se înțeleagă bine problemele importante care țin de gestionarea lor pre, peri și postoperatorie. Acest articol are ca scop educarea cititorului cu privire la managementul optim al pacientului chirurgical bariatric.
1. Introducere
Pe măsură ce numărul pacienților bariatric crește și procedurile chirurgicale devin mai sigure și mai eficiente, este probabil ca numărul pacienților care consideră intervenții chirurgicale bariatrice să continue să urce. Cel mai recent sondaj din Marea Britanie realizat de Departamentul Sănătății în 2009 a arătat că 61,3% dintre adulți (cu vârsta de 16 ani sau peste) și 28,3% dintre copii (cu vârste cuprinse între 2 și 10 ani) din Anglia erau supraponderali sau obezi [1]. Un alt raport, cunoscut sub numele de „Raportul de previziune” emis în 2007, prezice că, dacă nu se iau măsuri, 60% dintre bărbați, 50% dintre femei și 25% dintre copii ar fi obezi până în 2050. Ghidurile actuale din Marea Britanie recomandă intervenția chirurgicală bariatrică. oferit pacienților care au un IMC (indicele de masă corporală)> 40 kg /
cu o comorbiditate semnificativă legată de obezitate, cum ar fi diabetul sau hipertensiunea, deși livrarea acesteia variază semnificativ.
Abordările conservatoare de gestionare a obezității, cum ar fi dieta, exercițiile fizice și terapia comportamentală cognitivă, produc o pierdere semnificativă de greutate durabilă doar la o minoritate de pacienți foarte motivați. Medicamentele precum orlistat duc doar la o slabire modesta de aproximativ 4-8 kg [2, 3] și pot avea efecte secundare neplăcute, cum ar fi steatoreea și diareea, ceea ce face ca respectarea medicamentelor să fie o problemă. La pacienții în care aceste modificări ale stilului de viață au eșuat, intervenția chirurgicală poate fi o opțiune validă. Cu toate acestea, chirurgia bariatrică nu este lipsită de un risc semnificativ.
2. Optimizare preoperatorie
Este important ca atunci când se evaluează pacienții pentru intervenții chirurgicale bariatrice, aceștia să fie gestionați de echipa multidisciplinară din cauza complexității atât a stării lor fiziologice, cât și a sănătății lor psihologice [4]. Aceasta poate include un număr de profesioniști din domeniul sănătății, inclusiv diabetologi, asistenți medicali specialiști, dietetici specialiști și psihologi, precum și chirurgi și anesteziști.
Operațiile bariatrice, la fel ca multe tipuri de intervenții chirurgicale elective, prezintă riscuri de mortalitate și, deși riscurile de mortalitate scad odată cu îngrijirea postoperatorie de rutină cu dependență ridicată și îmbunătățirea tehnologiilor, populația obeză ar trebui considerată un risc ridicat de mortalitate. Prin urmare, intervenția chirurgicală bariatrică trebuie efectuată numai în centre specializate cu volum mare. Primul registru național de chirurgie bariatrică din Regatul Unit a publicat date din perioada 2009-2010 - au fost înregistrate doar 7 decese postoperatorii dintr-un total de 7.045 operații. Nu au existat decese datorate bandajului gastric sau manșonului, iar by-passul gastric roux-en-y a prezentat un risc de mortalitate de 0,2%, ceea ce se compară favorabil cu cele mai bune date publicate la nivel internațional.
Pacienții bariatrici au un număr mare de comorbidități cardiovasculare și respiratorii asociate cu IMC ridicat. Înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală, este important să evaluați semnificația acestor patologii asociate, deoarece aceasta va afecta nu numai tipul de intervenție chirurgicală oferită, ci va avea un impact semnificativ asupra anestezicului și a recuperării acestora. Deși consensul la nivel mondial cu privire la cele mai bune operații pentru minimizarea comorbidităților diferă, multe operații s-au dovedit a contribui la o reducere semnificativă a bolilor legate de obezitate.
Comorbiditățile semnificative includ diabet de tip II, hipertensiune și accident vascular cerebral [5], hiperlipidemie [6], insuficiență cardiacă [7], fibrilație atrială/flutter [8, 9] tromboză venoasă [10] și apnee obstructivă în somn [11-17 ]. În multe cazuri, pierderea în greutate de aproximativ 5-10% poate fi asociată cu scăderi semnificative ale riscului acestor boli cronice [18]. Un raport emis de Programul de prevenire a diabetului a arătat că o scădere în greutate de aproximativ 5-6% în rândul persoanelor cu un IMC de 34 kg/m2, împreună cu o activitate fizică crescută, a dus la o reducere cu 58% a incidenței diabetului [19]. ]. Atunci când se ia în considerare cel mai bun tip de intervenție chirurgicală pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 2, trebuie să se ia în considerare componentele restrictive sau malabsorptive ale intervenției chirurgicale. S-a demonstrat că diversiunea biliopancreatică și comutatorul duodenal îmbunătățesc controlul glicemic la până la 100% dintre pacienți [20, 21], dar aceste operații sunt asociate cu malnutriție semnificativă. Banda gastrică are o rată mai modestă de remisiune a diabetului de tip 2 (50-56%) [22], manșonul gastric 50-90% [23, 24] și s-a demonstrat că by-passul gastric roux-en-y are o remisiune medie rata de 83%. Prin urmare, atunci când selectează o operație, clinicienii trebuie să fie conștienți de controlul hipoglicemiant al pacientului.
Toți pacienții ar trebui încurajați să piardă în greutate înainte de intervenția chirurgicală [25]. Cantități mici de pierdere în greutate duc la reduceri substanțiale ale grăsimii viscerale, cu o îmbunătățire semnificativă a ușurinței oricărei proceduri bariatrice ulterioare. Pierderea în greutate preoperatorie stabilește, de asemenea, capacitatea unui pacient de a se conforma regimurilor dietetice postoperatorii și poate servi ca predictor al succesului pe termen lung pentru operație [26].
Pacienții cu obezitate morbidă prezintă un risc ridicat de a dezvolta TVP postoperator după orice operație - s-a dovedit a fi de 2,5 ori mai mare decât riscul unui pacient cu greutate sănătoasă [27]. Acest lucru poate fi atribuit parțial ambulației limitate a pacienților obezi, dar și datorită componentei inflamatorii a obezității [28, 29]. O apariție rară, dar gravă este embolia pulmonară, care apare în aproximativ 1% până la 2% din cazuri [30], dar care prezintă o mortalitate de la 20% la 30% [31]. Deși nu există un consens cu privire la practica prescrierii anticoagulării subcutanate pre- și post-operatorii, în multe centre aceasta este considerată o practică de rutină. Unii chirurgi recomandă testarea duplex preoperatorie a extremității inferioare pentru prezența TVP stabilite înainte de efectuarea operațiilor bariatrice. Când este găsit, se poate amplasa un filtru inferior de venă cavă pentru a minimiza riscul de embolie pulmonară postoperatorie [26]. Raportul Registrului Național al Chirurgiei Bariatrice din Marea Britanie a demonstrat că în 2009-2010, 4 pacienți aveau un embolie pulmonară postoperatorie documentată și că erau 3 TVP înregistrate.
Apneea obstructivă în somn (OSA) are o prevalență de 77% la pacienții obezi [37] - o circumferință a gâtului mai mare de 17 inci la bărbați și 16 inci la femei este un bun predictor al OSA [38]. Deoarece majoritatea pacienților obezi înainte de intervenția chirurgicală bariatrică vor depăși aceste măsurători, se recomandă testarea de rutină a polisomnografiei pentru toți pacienții înainte de operație [37]. Majoritatea anestezistilor solicită pacienților cu OSA să utilizeze o mașină CPAP (presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii) pentru un timp înainte de operație, deși nu există un consens cu privire la durata în care aceasta ar trebui utilizată. Pacienții cu tulburări de somn mai complexe, cum ar fi sindromul de hipoventilație a obezității, vor avea nevoie de BIPAP postoperator și prezintă un risc mai mare.
Optimizarea multora dintre factorii de risc cunoscuți trebuie să includă implementarea timpurie a unei atitudini de stil de viață sănătos în lunile anterioare intervenției chirurgicale. Acest lucru încurajează pacienții să adopte din timp comportamente de promovare a sănătății, care pot fi continuate postoperator, sporind succesul operației. Sfaturile privind exercițiul fizic regulat timp de 30 de minute pe zi vor ajuta funcția cardiacă, precum și controlul insulinei. Sfaturile dietetice cu privire la dietele cu conținut scăzut de grăsimi, săruri scăzute și vegetale vor reduce ateroscleroza pe termen lung (deși este puțin probabil să aibă un impact în lunile anterioare intervenției chirurgicale), la fel ca și încetarea fumatului. În multe centre, pacienții participă la seminarii preoperatorii, care au o contribuție puternică de la un dietetician bariatric specialist, care poate sfătui nutriția pre și post-operatorie.