Optimizarea nutriției enterale la pacienții cu boli critice prin reducerea timpilor de post
Ella Segaran
1 Adult Critical Care, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Marea Britanie
Ian Barker
1 Adult Critical Care, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Marea Britanie
2 Great Ormond Street Hospital, Londra, Marea Britanie
Andrew Hartle
1 Adult Critical Care, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Marea Britanie
Date asociate
Abstract
fundal
Nutriția enterală este în prezent calea de alegere pentru hrănirea pacienților cu afecțiuni critice cu un intestin funcțional, dar nașterea este frecvent asociată cu întreruperi. Motivele obișnuite pentru întreruperile nutriției enterale sunt postul pentru procedurile de diagnostic, intervențiile chirurgicale și gestionarea căilor respiratorii. Aceste întreruperi duc la deficite semnificative de calorii, care sunt asociate cu complicații crescute. Ne-am propus să descriem întreruperile specifice din grupul nostru de pacienți și impactul pe care îl au asupra administrării nutriției înainte și după implementarea unui ghid de post.
Metode
Un proiect de îmbunătățire a serviciului a fost întreprins pe două puncte de timp diferite, la un an distanță, pentru a evalua eficacitatea unui ghid de post într-o terapie intensivă generală/traumatică într-un spital didactic din Londra.
Rezultate
Au existat 62 de întreruperi la livrarea nutriției enterale cu prima colectare de date și 64 în a doua. Postul prelungit înainte și după operație și procedurile căilor respiratorii au fost identificate inițial ca fiind cele mai importante două cauze ale întârzierilor. Implementarea ghidului de post a dus la îmbunătățiri statistice și clinice în reducerea postului pentru procedurile de căi respiratorii. Deficitul caloric a scăzut, de asemenea, statistic și clinic, ca urmare a orientării.
Concluzii
Concluzionăm că introducerea unui ghid simplu care stipulează timpi reduși de post înainte de procedurile ICU poate duce la pierderea mai puțin a timpului în întreruperile furajelor și îmbunătățirea livrării nutriției enterale.
Introducere
Nutriția enterală (EN) este în prezent calea de alegere pentru hrănirea pacienților cu afecțiuni critice cu un intestin funcțional 1,2; cu toate acestea, din cauza naturii imprevizibile a bolilor critice, livrarea EN este frecvent perturbată. În practică, este rar ca toate EN-urile prescrise zilnic să fie livrate. Un mare studiu internațional multicentric a constatat că pacienții cu afecțiuni critice erau subalimentați uniform în calorii, primind în medie 59% din prescripția energetică. 3 Acest lucru a fost ilustrat și în studiul mare CALORIES bazat pe limba engleză, în care caloriile țintă nu au fost atinse nici pentru EN, nici pentru nutriția parenterală (PN), EN furnizând 62% și PN 73% din obiectiv. 4 Motivele obișnuite pentru livrarea necorespunzătoare a EN sunt intoleranța gastro-intestinală, postul pentru procedurile de diagnostic, intervenția chirurgicală și gestionarea căilor respiratorii. 5 Aceste întreruperi ale EN duc la deficite semnificative zilnice și cumulative de calorii, contribuind astfel la subalimentare și malnutriție. 3 Pacienții subalimentați prezintă un risc crescut de mortalitate prin toate cauzele, infecții în sânge și perioade mai lungi de terapie intensivă și spital. 6 –8
Pentru a reduce riscul de aspirație a conținutului gastric la inducerea anesteziei, practica actuală este de a reține EN timp de 6 ore înainte de procedurile ICU, conform instrucțiunilor britanice și europene. 9 Aceste recomandări, cu toate acestea, sunt destinate pacienților chirurgicali electivi sănătoși care mănâncă alimente solide și nu fac nicio referire la postul la pacienții intubați cu boală critică care sunt hrăniți enteric. Bazele de date MEDLINE, CINAHL și EMBASE au fost căutate și au demonstrat că există o lipsă de cercetare a timpilor de golire gastrică pentru EN la pacienții bolnavi critici intubați și, în consecință, nu există recomandări recunoscute cu privire la durata de timp care ar trebui să treacă între oprirea EN și începerea procedurilor anestezice. Prin urmare, am dezvoltat și implementat propriile noastre linii directoare de post, în încercarea de a aborda întreruperile specifice EN la unitatea noastră.
Acest proiect a urmărit mai întâi să determine motivele și duratele întreruperilor EN și impactul acestora asupra alimentării. Al doilea scop a fost de a examina efectul introducerii unor linii directoare de post specifice UCI privind frecvența întreruperilor EN și livrarea nutriției.
Metode
Scopul a fost de a oferi linii directoare standardizate pentru optimizarea sprijinului nutrițional, minimizarea timpilor de post, menținând în același timp siguranța pacientului. Liniile directoare au fost aplicabile tuturor pacienților cu terapie intensivă care primesc EN cu o cale respiratorie protejată, definită ca un tub endotraheal cu manșetă sau traheostomie (Anexa 1). Înainte de intervenții chirurgicale non-respiratorii (de exemplu, chirurgie plastică, ortopedie și neurochirurgie) sau transferuri pentru imagistică, EN a fost continuat până când pacientul a părăsit UCI. Tubul nazogastric (NGT) a fost apoi aspirat și conținutul gastric aruncat. EN a fost oprit cu 4 ore înainte de procedurile căilor respiratorii (traheostomie, schimbarea căilor respiratorii, extubare). După traheostomie, EN a fost repornită odată ce poziția tubului NGT a fost confirmată la ultima rată orară. După scanarea teatrului (chirurgie non-abdominală) și scanările efectuate în afara unității cu căi respiratorii protejate, EN a fost repornit imediat la întoarcerea din teatru, la ultima rată orară, atâta timp cât nu au existat preocupări cu privire la mișcarea tubului. După extubare, dacă după 4 ore, pacientul a fost stabil, atunci EN a fost repornit în același ritm.
Ghidul a durat 6 luni pentru a se elabora și a fi convenit oficial de către toate părțile interesate. Odată pregătit pentru lansare, dieteticianul ICU a oferit educație concentrată tuturor personalului medical și medical în ceea ce privește noile orientări, iar acest lucru a fost re-pus în aplicare în rundele zilnice de secție. Orientările au fost aprobate de toți consultanții ICU și promovate activ. Comunicarea a fost, de asemenea, furnizată tuturor personalului ICU de la clinicianul principal ICU. Acest lucru a subliniat importanța unității acordate nutriției și prevederilor optime că liniile directoare trebuie respectate indiferent de cererile făcute de alte echipe și că trebuie respectate perioadele de post AICU sugerate. Departamentul de anestezie a fost, de asemenea, consultat și a furnizat ratificarea. Echipa de educatori asistenți medicali se aflau zilnic în unitate, colaborând cu personalul asistent medical junior și fiind esențiale în asigurarea respectării liniilor directoare. Combinația de abordări a dus la o bună adoptare a liniilor directoare. Șase luni au fost alocate ca timp suficient pentru ca liniile directoare să fie implementate și adoptate în practica unității înainte de a repeta colectarea datelor. Nu au existat alte modificări ale protocolului pentru alte tratamente ICU care ar putea avea impact asupra timpilor de post sau asupra adoptării ghidului.
Rezultate
Pe durata proiectului, au existat un total de 126 de episoade în care EN a fost oprit; 62 întreruperi EN au fost înregistrate în perioada de colectare a datelor unu din 11 pacienți și 64 în perioada de colectare a datelor a doua, tot la 11 pacienți. Caracteristicile inițiale au fost similare în cele două grupuri (Tabelul 1). EN a fost administrat printr-un tub nazogastric (98%), restul prin gastrostomie și jejunostomie. Principalele motive pentru oprirea EN au fost la pacienții transferați pentru imagistică, în așteptarea inserării tubului NG, post pentru inserarea și extubarea traheostomiei (proceduri ale căilor respiratorii) și intervenții chirurgicale. Postul prelungit înainte și după operație și procedurile de căi respiratorii au fost deosebit de problematice pentru menținerea EN.