Obezitatea și rezultatul chirurgiei fistulei perianale asociate cu Crohn Un studiu de caz-control
Ashish Manne
un Departament de Medicină-Gastroenterologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA
Ali S. Khan
un Departament de Medicină-Gastroenterologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA
b Departamentul de epidemiologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA
Talha A. Malik
un Departament de Medicină-Gastroenterologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA
b Departamentul de epidemiologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA
Abstract
fundal
Dovezile sugerează că obezitatea (indicele de masă corporală (IMC)> 30 kg/m 2) afectează negativ mai multe rezultate ale bolii Crohn (CD). Fistula perianală asociată cu CD (CDPF) reprezintă un fenotip debilitant cu un curs clinic care poate fi afectat de obezitate. Am emis ipoteza că pacienții obezi cu CD ar avea mai multe șanse să aibă rezultate slabe după intervenția chirurgicală CDPF.
Metode
Am proiectat un studiu caz-control al pacienților cu CD care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru CDPF între 2000 și 2013 cu IMC preoperatoriu documentat și rezultat postoperator. Cazurile și controalele au fost definite pe baza rezultatului intervenției chirurgicale CDPF. Rezultatele slabe au fost desemnate ca cazuri.
Rezultate
Dintre cei 317 de pacienți diagnosticați cu CDPF, 73 de pacienți au suferit 120 de intervenții chirurgicale pentru CDPF. Optzeci și nouă (74%) din operații au inclus fistulotomie cu sau fără plasare Seton, în timp ce 31 (26%) au fost proceduri de lambou mucosal. Au fost identificate douăzeci și cinci (21%) de cazuri și 95 (79%) controale. Raportul de cote neajustat (OR) pentru asocierea dintre obezitate și rezultat a demonstrat o tendință către un rezultat chirurgical slab la pacienții obezi care nu au atins semnificația statistică (OR: 1,86; 95% interval de încredere (IC): 0,58 - 5,98; P = 0,295 ). Analiza de regresie logistică multivariabilă a demonstrat o tendință și mai puternică către un rezultat slab la pacienții cu CD obezi, deși fără a atinge semnificație statistică (OR: 2,83; IC 95%: 0,64 - 12,49; P = 0,169).
Concluzie
La pacienții supuși plasamentului Seton, fistulotomiei sau procedurii lamboului mucoasei pentru CDPF, există o tendință către rezultate slabe la obezi; cu toate acestea, deoarece această tendință nu a atins semnificația statistică, această asociere ar trebui examinată în continuare.
Introducere
Boala Crohn (CD) este o afecțiune inflamatorie cronică eterogenă, în principal a tractului intestinal care afectează 750.000 de persoane din SUA. Se caracterizează prin inflamație transmurală și poate implica orice parte a tractului gastro-intestinal. În ciuda caracteristicilor genotipice și fenotipice bine caracterizate ale pacienților afectați, CD răspunde variabil și imprevizibil la tratament [1-3].
Fistula perianală este o complicație obișnuită a CD. Conform lui Schwartz și colab., Fistulele perianale apar la aproximativ 20% dintre pacienții cu Crohn cu episoade recurente după tratamentul inițial în 33% [4]. Fistulele perianale pot fi clasificate pe baza anatomiei și localizării [5-7] sau a severității bolii [indicele de activitate a bolii anale] [8], indicele de activitate a bolii perianale (PDAI) [9] și indicele de activitate al CD perianal al Pikarsky [10] ]). Deși examinarea sub anestezie, endoscopie, RMN, ultrasunete endoanală, fistulografie și CT sunt utilizate în diagnosticarea și stadializarea acestor fistule, se recomandă combinarea a două sau mai multe dintre aceste moduri disponibile pentru o imagine exactă [11].
Managementul medical cu blocanți ai factorului de necroză tumorală (TNF) este foarte eficient în tratarea fistulei perianale asociate CD-ului (CDPF) [12]. Combinarea blocantelor TNF cu intervenția chirurgicală s-a dovedit a fi mai eficientă decât administrarea medicală singură sau intervenția chirurgicală în special la cei care au complicații precum abcesul și incontinența [13, 14].
Țesutul adipos este un organ endocrin activ care este alcătuit din elemente ale țesutului conjunctiv, precum și din celule reprezentate de pre-adipocite și adipocite care pot fi mediatori proeminenți ai inflamației în corpul uman [15-18]. Indicele de masă corporală (IMC), cea mai frecvent utilizată măsură clinică a gradului de țesut adipos din organism, se calculează prin împărțirea greutății (în kilograme) la înălțimea (în metri) pătrat și a unui IMC ≥ 30 kg/m 2 este clasificat ca reprezentând „obezitatea” [15]. În ultimele decenii, prevalența obezității în SUA și în lume a crescut semnificativ [19]. Această tendință a obezității se reflectă și la pacienții cu CD [20, 21]. Studiul relației dintre obezitate și rezultatele obiective în CD este deosebit de important datorită dovezilor moleculare credibile care leagă fiziologia țesutului adipos de inflamația intestinală. Cu toate acestea, nu este clar dacă această legătură se traduce printr-o asociere cauzală sau semnificativă clinic și consecventă între obezitate și rezultatul CD, cum ar fi rezultatul chirurgical în chirurgia fistulei perianale.
Mai multe studii de-a lungul anilor au demonstrat într-adevăr că obezitatea este un factor advers la pacienții cu CD care afectează progresia și gestionarea acesteia (atât medicale, cât și chirurgicale) [22-25]. Un studiu din 2013 efectuat la instituția noastră a demonstrat o asociere generală între obezitate și rezultatul slab în operațiile efectuate la pacienții cu CD. Operațiile examinate în studiul nostru anterior au inclus rezecții intestinale, ileostomii de deturnare și proceduri de fistulă perianală [26]. În timp ce în practica clinică, pacienții Crohn sunt considerați să fie candidați săraci pentru orice tip de intervenție chirurgicală și nu doar pentru o intervenție chirurgicală care implică perineul, unele studii au fost echivoce în acest sens. În studiul actual, am căutat să înțelegem influența obezității asupra subgrupului de pacienți cu Crohn care au fost supuși intervențiilor chirurgicale de fistulă perianală.
Materiale și metode
Proiectarea studiului, populația de pacienți și criteriile de selecție
După aprobarea de către Biroul Institutului de Revizuire Instituțională al Universității din Alabama, am început un studiu retrospectiv de caz-control de neegalat la bărbați și femei de 19 ani și peste cu CD care au suferit o intervenție chirurgicală pentru o complicație legată de CDPF la Universitatea din Alabama la Spitalul din Birmingham. (UAB) între 2000 și 2013. Acești pacienți au fost identificați retrospectiv folosind un motor de căutare de facturare a sistemului de sănătate. Datele privind IMC preoperator, demografice și rezultatele post-chirurgicale la pacienți trebuiau să fie disponibile pentru ca aceștia să fie incluși în studiu. Pacienții au fost excluși dacă au avut antecedente actuale de cancer, au primit chimioterapie sau au lipsit date. Femeile care au fost supuse unei intervenții chirurgicale perianale pentru fistula rectovaginală și persoanele care au fost supuse unei intervenții chirurgicale pentru fistula colovezicală sau rectovezicală au fost, de asemenea, excluse.
În ambele cazuri și controale, informațiile obținute din revizuirea diagramelor pacienților au inclus: 1) date demografice (vârstă, etnie, sex și IMC); 2) variabile clinice (istoricul fumatului, durata bolii și activitatea bolii clinice în momentul intervenției chirurgicale); 3) istoricul medicației (utilizarea de steroizi, modulatori imuni tradiționali și agenți biologici); și 4) tipul de intervenție chirurgicală.
Cazurile au fost reprezentate de rezultate chirurgicale nereușite sau slabe. Mai precis, rezultatul chirurgical nereușit sau slab a fost definit ca orice complicație postoperatorie provocată în timpul perioadei de recuperare postoperatorie sau în timpul primei vizite postoperatorii programate sau neprogramate care a necesitat o intervenție non-standard. Complicațiile au fost caracterizate prin infecții postoperatorii ale plăgilor, vindecarea întârziată a rănilor sau recuperarea prelungită, dehiscența plăgii, dezvoltarea unui abces sau deces. Orice intervenție chirurgicală a fistulei perianale, care nu a fost urmată de niciuna dintre aceste complicații, a fost considerată un control.
Obezitatea a fost măsurată utilizând IMC. IMC a fost calculat prin împărțirea greutății unei persoane în kg la înălțimea în metri pătrate. Pe baza IMC, pacienții au fost împărțiți în două grupuri. Pacienții obezi au fost cei cu un IMC mai mare de 30 kg/m2. Restul au avut un IMC între 18,5 și 29,9 kg/m 2 și au fost clasificați ca ne-obezi. Înălțimea și greutatea preoperatorie au fost utilizate pentru a calcula IMC. Înălțimea și greutatea auto-raportate nu au fost utilizate pentru a evita părtinirea amintirii.