Mycobacterium Avium Complex care cauzează abces intraabdominal și peritonită fibropurulentă într-un
Mark A. Mueller, rezident senior; Michael Zdon, profesor și vicepreședinte, Departamentul de Chirurgie, Școala Medicală din Chicago de la Universitatea de Medicină și Știință Rosalind Franklin, Centrul Medical al Spitalului Mount Sinai, Chicago, IL
Durerea abdominală la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA) poate prezenta o provocare de diagnostic pentru clinicieni. Un număr mic, dar semnificativ de pacienți va necesita intervenție generală. În plus față de problemele chirurgicale mai frecvente, cum ar fi apendicita acută, pacienții cu SIDA pot prezenta afecțiuni atipice legate de infecția lor. Autorii raportează un caz neobișnuit de complex Mycobacterium avium care provoacă ab intraabdominal? șah și peritonită fibropurulentă difuză la un bărbat de 37 de ani cu SIDA.
Mark A. Mueller, MD
Michael Zdon, MD
Profesor și vicepreședinte
Departamentul de Chirurgie
Facultatea de Medicină din Chicago la
Universitatea de Medicină și Știință Rosalind Franklin
Centrul Medical al Spitalului Muntele Sinai
Durerea abdominală care necesită evaluare de către un chirurg este frecventă la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA). 1 Deși majoritatea pacienților au afecțiuni relativ benigne, cum ar fi gastroenterita, un subgrup mai mic de pacienți are probleme intra-abdominale severe care pot necesita intervenție chirurgicală. Cele mai frecvente dintre acestea sunt enterocolita indusă de citomegalovirus (CMV) cu perforație și apendicită acută. Complexul 2 (MAC) este frecvent la pacienții cu SIDA avansat și se prezintă de obicei ca boală diseminată. 3,4 Manifestarea gastrointestinală (GI) a MAC la pacienții cu SIDA este, în general, limitată la limfadenopatie mezenterică sau, mai puțin frecvent, la peritonită la pacienții cu ascită sau cei supuși dializei peritoneale. 5 Descriem un caz neobișnuit de MAC care are ca rezultat peritonită fibropurulentă și abces intraabdominal la un pacient cu SIDA. Laparotomia exploratorie a fost necesară pentru a exclude perforarea GI.
Un bărbat afro-american în vârstă de 37 de ani a venit la secția de urgență, raportând dureri abdominale, febră și tahipnee cu o durată de 24 de ore. El a dat test pozitiv pentru virusul imunodeficienței umane (HIV) cu 5 ani mai devreme, moment în care deja dezvoltase SIDA. Pacientul a fost neconform în tratarea infecției sale în primii 4 ani de la diagnostic. De asemenea, el fusese tratat anterior pentru MAC (diagnosticat prin hemocultură), toxoplasmoză și pneumocită. Cu trei luni mai devreme, pacientul a fost evaluat pentru dureri abdominale și a fost supus unei tomografii computerizate (CT) a abdomenului, care a fost raportată ca fiind normală. Conformitatea pacientului cu regimul său antiviral și tratamentul MAC a fost raportată ca fiind excelentă timp de 6 luni fără prezentarea sa actuală la spital. Greutatea lui a crescut de la 93 lb la 132 lb și se descurca bine, dar a întrerupt singur tratamentul cu două medicamente pentru MAC, după ce a urmat regimul timp de aproximativ 1 an.
În timpul examinării fizice, pacientul se afla în dificultate moderată și avea o temperatură de 101 ° F, tensiunea arterială de 125/80 mm Hg, pulsul de 102 bătăi pe minut și o frecvență respiratorie de 25 de respirații pe minut. Abdomenul a avut sunete hipoactive intestinale, distensie ușoară și sensibilitate difuză, moderată la palpare, dar nu prezintă semne sau mase peritoneale.
Numărul său inițial de celule albe din sânge a fost de 24.500/mm 3 cu 93% neutrofile. Numărul de CD4 al pacientului a fost de 33 celule/mm 3. Sarcina virală a pacientului a fost de 5.200 de copii/ml. O radiografie toracică nu a prezentat modificări acute.
Pacientul a fost internat în spital și a fost supus unei tomografii abdominale, care a arătat o colecție de lichid de 8 x 10 cm adiacentă mușchiului psoas stâng, cu eșuare de grăsime în jurul mezenterului în concordanță cu un abces (Figura 1). Nu au existat dovezi de aer liber sau lichid liber în cavitatea abdominală.
Au fost obținute hemoculturi, iar pacientul a fost început cu antibiotice cu spectru larg. Pacientul a fost supus drenajului CT-ghidat al colecției de lichide. Aspiratul a fost descris ca fiind în concordanță cu abcesul; cu toate acestea, pata de gram și culturile inițiale au fost negative pentru bacterii și bacili cu aciditate rapidă. În ziua 4 a spitalului, pacientul a dezvoltat scaune libere. Un test pentru Clostridium difficile a fost pozitiv, iar pacientul a început tratamentul cu metronidazol. O sigmoidoscopie flexibilă a fost efectuată la 60 cm și a fost negativă pentru inflamație sau alte semne compatibile cu colita.
În următoarele 5 zile, pacientul a continuat să aibă dureri abdominale și febră din ce în ce mai severe. Scanările CT repetate au arătat persistența colecției de lichide psoas, colecții suplimentare de lichide intra-abdominale și modificări inflamatorii în concordanță cu peritonita (Figura 2). Deoarece durerea abdominală a pacientului a continuat să se înrăutățească și constatările fizice au progresat către peritonită sinceră, s-a luat decizia efectuării unei ex-laparotomii ploratorii pentru a exclude perforarea GI.
La intrarea în abdomen, au fost întâlnite câteva sute de centimetri cubi de lichid tulbure liber. Acest fluid a fost aspirat și trimis la microbiologie. Examinarea intestinului subțire a evidențiat numeroase aderențe fi-bropurulente și exudat, care s-au separat ușor. La baza mezenterului intestinului subțire, a fost observată o cavitate necrotică ab? Scess, care măsura aproximativ 6 x 6 cm. Au fost efectuate numeroase biopsii ale exsudatelor fibropurulente de pe seroasa intestinului și ale țesutului din jurul cavității abcesului. Examinarea atentă a întregii lungimi a intestinului nu a evidențiat nicio dovadă de perforație sau ischemie. Scurgerile au fost plasate în cavitatea necrotică la baza mezenterului, iar abdomenul a fost irigat extensiv.
Postoperator, pacientul a fost continuat cu antibiotice cu spectru larg și a rămas pe nutriție parenterală totală, fără a lua nimic pe cale orală, până când funcția intestinului a reluat în ziua postoperatorie 5. Din cauza culturilor bacteriene negative, pacientul a fost plasat empiric pe etambutol, pirazinamidă și izoniazid pentru o acoperire largă a agenților patogeni atipici. Durerea pacientului a scăzut semnificativ până în ziua 2 postoperatorie, iar drenajul a fost minim. Drenurile au fost îndepărtate în ziua postoperatorie 3. Toate specimenele operative au fost negative pentru creșterea bacteriană. Ulterior, biopsiile fibroase și lichidul intra-abdominal au fost pozitive pentru MAC. Pacientul a fost externat acasă în ziua 7 postoperatorie, tolerând o dietă regulată cu disconfort minim. La urmărirea ulterioară, el nu a raportat alte simptome abdominale.