Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu, clinică și ambulator la copiii cu insuficiență renală cronică

Abstract

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM) oferă informații superioare pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii pediatrice, dar din motive de practicitate, măsurătorile clinice ale tensiunii arteriale (CBP) sunt în continuare instrumentul principal de diagnosticare. Măsurările regulate ale tensiunii arteriale la domiciliu (HBP) pot fi o alternativă la ABPM, dar această tehnică așteaptă validarea în practică. Am analizat concordanța ABPM, CBP și HBP la 118 pacienți copii (3-19 ani) cu insuficiență renală cronică. Citirile HBP (10,5 ± 5,4 per pacient) au fost calculate timp de o săptămână în jurul valorii de ABPM și CBP. Presiunea arterială medie (MAP) măsurată prin HBP (84,0 ± 10 mm Hg) a fost semnificativ mai mică decât ambele CBP (86,1 ± 14,1 mm Hg),

Pentru a investiga dacă măsurătorile HBP oferă o alternativă fezabilă și fiabilă la ABPM în diferențierea hipertensiunii veri de cea albă și în monitorizarea terapiei antihipertensive la copii, am analizat concordanța citirilor clinice concomitente, HBP și ABPM într-o cohortă mare de pacienți CRF pediatric. evaluarea transversală și longitudinală.

METODE

Pacienți.

Măsurătorile concomitente ABPM, CBP și HBP au fost obținute la copii tratați în 33 de unități de nefrologie pediatrică din 13 țări europene. Copiii au fost monitorizați ca parte a unui studiu prospectiv multicentric în curs (ESCAPE (E perfect de trict tensiunea arterială C ontrol și A Inhibarea CE asupra rogresia CRF în PE pacienți diatrici) Studiu). Toți copiii au suferit de CRF ușor până la moderat. Presiunea arterială sistolică medie de 24 de ore a fost peste percentila 50 pentru înălțime și/sau controlată prin medicație antihipertensivă. Alte caracteristici ale pacientului sunt date în Tabelul 1.

În studiul ESCAPE, toți pacienții primesc o doză fixă de inhibitor ECA ramipril (6 mg/m2 zilnic) și sunt randomizați suplimentar fie pentru controlul intensificat al TA, care vizează o TA arterială medie de 24 de ore sub percentila 50, fie tratamentul antihipertensiv convențional care acceptă TA în intervalul normal ridicat (adică. 50 până la 95 percentilă). ABPM se efectuează înainte și după o perioadă de șase luni, și la fiecare șase luni după începerea ramiprilului și randomizarea până la controlul intensificat sau convențional al TA. În plus, CBP se măsoară la două intervale lunare, iar măsurătorile zilnice ale HBP sunt efectuate opțional. Studiul ESCAPE este un studiu inițiat de investigator; proiectarea studiului și colectarea, analiza și interpretarea datelor sunt realizate independent de suporterii financiari. Studiul a fost aprobat de comitetele etice ale tuturor centrelor participante și s-a obținut consimțământul informat de la părinții fiecăruia dintre subiecți.

La 118 pacienți, au fost disponibile suficiente date HBP, definite prin cel puțin trei măsurători efectuate la domiciliu pe parcursul a două până la 7 zile în jurul unui profil ABPM și a unei vizite concomitente la clinică, la una sau mai multe ocazii. Primul triplet al măsurătorilor ABPM, HBP și CBP a fost obținut de obicei la vizita de screening sau randomizare. La 70 de pacienți, o citire combinată suplimentară a fost obținută cel puțin șase luni mai târziu (medie 7,7 luni) și utilizată pentru analiza longitudinală a acurateței și preciziei HBP. Într-o analiză ulterioară, CBP a fost, de asemenea, calculată în medie cu două lecturi clinice suplimentare efectuate cu două luni înainte și după examinarea inițială, în acord cu recomandările actuale pentru diagnosticul hipertensiunii (6). Această analiză a fost efectuată la 63 de pacienți al căror tratament antihipertensiv a rămas neschimbat pentru trei citiri CBP ulterioare.

Măsurători ale tensiunii arteriale.

Pentru studiul de față s-au utilizat măsurători ale HBP luate în aceeași săptămână cu o vizită la clinică. Între 3 și 21 de măsurători (medie 10,5 ± 5,4 per pacient) au fost disponibile pentru o perioadă de timp de două până la 7 zile (medie 5 ± 1,8 zile). HBP dimineața au fost disponibile în 89%, lecturile de seară în 83% și lecturile de prânz în 61%. Dispozitivele semi-automate OMRON MX 1 BP, care au fost validate pentru utilizare la copii (7), au fost furnizate tuturor familiilor cu cele mai potrivite dintre cele două dimensiuni de manșetă disponibile. La vizita ambulatorie, CBP a fost luată de un profesionist din domeniul sănătății și a fost începută măsurarea ABP de 24 de ore. Din lecturile clinicii, 80 (68%) au fost luate prin auscultare cu un sfigmomanometru standard și 38 (32%) cu un dispozitiv oscilometric automat (Dinamap) (7). ABPM a fost efectuat cu un dispozitiv automat cu manșetă oscilometrică Spacelabs 90207. Măsurătorile au fost obținute la fiecare 15 minute în timpul zilei și la fiecare 30 de minute noaptea. Pentru analize suplimentare, profilurile ABPM au fost împărțite în timpul zilei (08:00 - 20:00 h) și perioadele nocturne (24:00 - 06:00 h).

Dacă nu se specifică altfel, toate măsurătorile tensiunii arteriale sunt date ca presiune arterială medie (MAP), deoarece aceasta este măsurată direct de dispozitivul ABPM, în timp ce valorile sistolice și diastolice sunt calculate prin algoritmi matematici. Pentru CBP și HBP, MAP a fost calculată conform următoarei formule: MAP = TA diastolică + [(TA sistolică - TA diastolică)/3].

Hipertensiunea a fost definită pentru fiecare metodă ca fie TA sistolică, fie diastolică peste percentila 95 în raport cu sexul și înălțimea copilului, utilizând valorile de referință europene ale lui Wühl și colab.(8) pentru ABPM și cele ale lui Man și colab.(9) pentru CBP și HBP.

Efectul de înveliș alb (WCE) a fost definit ca diferența absolută între ABPM în timpul zilei și CBP, în timp ce hipertensiunea în învelișul alb (WCH) a fost definită ca o CBP peste percentila 95 în prezența ABPM în timpul zilei sub percentila 95. Pentru toate calculele de sensibilitate și specificitate a fost utilizată ABPM ca metodă de referință.

analize statistice.

Datele ABPM au fost analizate cu sistemul Spacelabs ABPM Report Manager și statistici descriptive au fost calculate cu software-ul ABPM-fit și CV-sort (10). Datele au fost stocate și prelucrate utilizând software-ul SAS (SAS Institute, Cary, NC, S.U.A.). Valorile sunt date ca mijloace ± SD. Pentru variabilele continue, corelațiile sunt exprimate ca coeficienți de corelație ai lui Spearman, iar comparațiile de grup au fost efectuate folosind cele ale lui Student t teste. Pentru comparații ale variabilelor categorice s-a utilizat analiza χ 2. Graficele Bland Altman (11) au fost utilizate pentru a ilustra variația dintre măsurătorile HBP sau CBP și ABPM.

REZULTATE

Precizia și precizia predicției ABPM de către CBP și HBP

Precizia și precizia predicției presiunii arteriale medii ABPM (MAP) de către CBP și HBP este dată în tabelul 2. Toate măsurătorile CBP și HBP au fost semnificativ mai mici decât ABPM în timpul zilei și mai mari decât ABPM pe timp de noapte ( Tabelul 2 Acuratețea și precizia predicției ABPM de către HBP și CBP

MAP-ul ABPM de 24 de ore și în timpul zilei a fost prezis cu o precizie similară prin toate măsurătorile HBP disponibile, HBP mediu dimineața și o singură lectură CBP (r = 0,54 până la 0,71, vezi Tabelul 2). Măsurătorile HBP la amiază și seara au avut o relație mai slabă cu ABPM decât HBP dimineața sau CBP. Așa cum era de așteptat din diferențele metodologice, HBP seara a fost mai mare decât TA nocturnă evaluată de ABPM (cu 6,7 ± 11 mm Hg) și a existat doar o asociere slabă a celor două (r = 0,48), indicând faptul că HBP de seară nu poate fi folosit ca surogat pentru reglarea circadiană a TA pe timp de noapte.

Precizia și precizia HBP și CBP în prezicerea ABPM sunt ilustrate în continuare de graficele Bland Altman (Fig. 1). Limitele de încredere de 95% (adică. ± 2 SD) cuprind un interval de 33 mm Hg pentru HBP comparativ cu 51 mm Hg pentru CBP. ABPM în timpul zilei a fost în mod sistematic subpredictat atât de HBP (medie −6 mm Hg), cât și de CBP (medie −4 mm Hg). Media dintre CBP și ABPM din timpul zilei nu a fost semnificativ diferită pentru cele două metode diferite (-3,7 ± 12mm Hg pentru auscultator și -4,4 ± 14mm Hg pentru măsurători oscilometrice).