Managementul hemoragiei intracerebrale

Abstract

În prezent, hemoragia intracerebrală (ICH) are cea mai mare rată a mortalității dintre toate subtipurile de accident vascular cerebral (Counsell și colab. 1995; Qureshi și colab. 2005). Creșterea hematomului este o cauză majoră a deteriorării neurologice timpurii. Studiile prospective și retrospective indică faptul că până la 38% din expansiunea hematomului se observă în decurs de trei ore de la debutul ICH și că volumul hematomului este un predictor important al mortalității pe 30 de zile (Brott și colab 1997; Qureshi și colab 2005). Acest articol va revizui standardul actual de măsuri de îngrijire pentru pacienții cu ICH și noile cercetări îndreptate către terapia hemostatică precoce și chirurgia minim invazivă.

Hemoragie intracerebrală

O hemoragie intracerebrală (ICH) reprezintă doar 15% din toate accidentele vasculare cerebrale, dar este una dintre cele mai invalidante forme de accident vascular cerebral (Counsell și colab. 1995; Qureshi și colab. 2005). Mai mult de o treime din pacienții cu hemoragie intracerebrală (ICH) nu vor supraviețui și doar douăzeci la sută dintre pacienți își vor recăpăta independența funcțională (Counsell și colab. 1995). Această rată ridicată de morbiditate și mortalitate a determinat investigații pentru noi terapii medicale și chirurgicale pentru hemoragia intracerebrală.

hemoragiei

Computer tomograf care arată hemoragia în talamusul stâng secundar hipertensiunii.

Imagine MR axială T2 ponderată care prezintă multiple semnale anormale de vid (săgeată) de flux care indică prezența unei malformații arteriovenoase în lobul temporal stâng.

Prezentare clinică

Prezentarea clasică a ICH este o apariție bruscă a unui deficit neurologic focal care progresează de la minute la ore, cu însoțire de cefalee, greață, vărsături, scăderea conștiinței și creșterea tensiunii arteriale. Rareori pacienții prezintă simptome la trezirea din somn. Deficitul neurologic este legat de locul hemoragiei parenchimatoase. Astfel, ataxia este deficitul inițial observat în hemoragia cerebeloasă, în timp ce slăbiciunea poate fi simptomul inițial cu o hemoragie a ganglionilor bazali. Progresia precoce a deficitelor neurologice și scăderea nivelului de conștiență pot fi de așteptat la 50% dintre pacienții cu ICH. Progresia deficitelor neurologice la mulți pacienți cu ICH se datorează frecvent sângerărilor în curs și măririi hematomului în primele câteva ore (Kazui și colab. 1996; Brott și colab. 1997; Fujii și colab. 1998). Comparativ cu pacienții cu accident vascular cerebral ischemic, cefalee și vărsături la debutul simptomelor, a fost observată de trei ori mai des la pacienții cu ICH (Gorlick și colab. 1986; Rathore și colab. 2002). În ciuda diferențelor în prezentarea clinică între accidentele vascular cerebrale hemoragice și cele ischemice, imagistica cerebrală este necesară pentru a diagnostica definitiv hemoragia intracerebrală.

Diagnostic

Tomografia computerizată (CT) este disponibilă pe scară largă, astfel încât CT a creierului a devenit testul de diagnostic inițial de alegere pentru ICH. Cu toate acestea, studii recente sugerează că RMN și CT sunt la fel de eficiente în diagnosticarea ICH hiperacută (Figura 3). Extravazarea activă a contrastului în hematom observată cu angiografie CT poate prezice expansiunea hematomului și este predictivă a rezultatului slab (Becker și colab. 1999; Murai și colab. 1999). Angiografia nu este necesară pentru pacienții hipertensivi în vârstă cu hemoragii în structuri subcorticale profunde, fără rezultate sugestive ale unei leziuni structurale de bază. Hemoragia secundară intracerebrală trebuie suspectată la pacienții cu 50 mmHg) și semne ale creșterii presiunii intracraniene. (Broderick și colab. 1999) Măsurile de urgență pentru controlul ICP sunt adecvate pentru pacienții stupori sau în comă sau pentru cei care prezintă acut semne clinice de hernie a trunchiului cerebral. Capul trebuie ridicat la 30 de grade, 1,0-1,5 g/kg de 20% manitol trebuie administrat printr-o perfuzie rapidă, iar pacientul trebuie hiperventilat la un pCO2 de 30-35 mmHg. (Allen și Ward 1998) Aceste măsuri sunt concepute pentru a reduce ICP cât mai repede posibil înainte de o procedură neurochirurgicală definitivă (craniotomie, ventriculostomie sau plasarea unui monitor ICP). Un număr dintre acești pacienți se vor prezenta după o cădere, astfel încât o atenție specială ar trebui să fie îndreptată către lacerări, fracturi de schelet, stabilizarea coloanei cervicale.

Tensiune arteriala

Tensiunea arterială crescută este observată la 46% -56% dintre pacienții cu ICH. (Dandapani și colab. 1995) Rămâne neclar dacă tensiunea arterială crescută determină în mod direct expansiunea hematomului, dar studiile au arătat că presiunea arterială sistolică, diastolică și medie crescută sunt asociate cu un rezultat slab în ICH (Terrayama și colab. 1997; Leonardi-Bee și colab. 2002 ).; Vemmos și colab. 2004). Cu toate acestea, medicii au fost reticenți în tratarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu ICH, deoarece teama unui tratament supraagresiv al tensiunii arteriale poate scădea presiunea perfuziei cerebrale și, în mod teoretic, agravarea leziunilor cerebrale, în special în contextul creșterii presiunii intracraniene. În 1999, un grup special format din profesioniști din domeniul sănătății de la Consiliul American pentru accident vascular cerebral al Asociației Inimii a abordat aceste 2 preocupări teoretice raționale în timp ce încerca să scrie orientări pentru gestionarea hemoragiei intracerebrale. Grupul de lucru a recomandat menținerea unei presiuni arteriale medii sub 130 mmHg la pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială (nivel de evidență V, recomandare grad C). La pacienții cu ICP crescut care au un monitor ICP, presiunea de perfuzie cerebrală (MAP - ICP) trebuie menținută> 70 mmHg (nivel de evidență V, recomandare grad C) (Broderick și colab. 1999).