Managementul Gestational Diabetes Mellitus - Medic de familie american
DAVID K. TUROK, M.D., M.P.H., Facultatea de Medicină a Universității din Utah, Salt Lake City, Utah
STEPHEN D. RATCLIFFE, M.D., M.S.P.H., Spitalul general Lancaster, Lancaster, Pennsylvania
ELIZABETH G. BAXLEY, M.D., Facultatea de Medicină a Universității din Carolina de Sud, Columbia, Carolina de Sud
Sunt medic Fam. 1 noiembrie 2003; 68 (9): 1767-1773.
Fișă de informații pentru pacienți
Secțiuni articol
Depistarea diabetului zaharat gestațional este practicată pe scară largă, în ciuda lipsei de dovezi că previne rezultatele perinatale adverse. Deși tulburarea afectează aproximativ 2,5% dintre femeile însărcinate1 și a făcut obiectul unor cercetări aprofundate, diagnosticul și gestionarea acesteia continuă să fie dezbătute.
Pe măsură ce practica medicinii se îndreaptă spre o paradigmă bazată pe dovezi, dezbaterea despre diabetul gestațional se concentrează pe absența studiilor controlate randomizate prospective (ECA) care evaluează valoarea screeningului și tratării acestei tulburări. Mai multe linii directoare majore2, 3 nu recomandă screeningul de rutină pentru diabetul gestațional până când nu vor fi disponibile date mai complete. Susținătorii screeningului susțin că, deși datele disponibile sunt imperfecte, există explicații plauzibile din punct de vedere biologic pentru a explica rezultatele perinatale adverse asociate cu diabetul gestațional. În plus, o mare parte din practica medicală nu se bazează pe rezultatele ECR.
Definiție și complicații
Diabetul zaharat gestațional este definit ca intoleranță la glucoză care începe sau este recunoscută mai întâi în timpul sarcinii.4 O gamă largă de complicații este asociată cu tulburarea. Pentru mamă, diabetul gestațional crește riscul de preeclampsie, nașterea prin cezariană și viitorul diabet de tip 2. La făt sau nou-născuți, tulburarea este asociată cu rate mai ridicate de mortalitate perinatală, macrosomie, traume la naștere, hiperbilirubinemie și hipoglicemie neonatală. studiile12, 13 nu au prezentat risc crescut.
Diagnosticul diabetului gestațional
Screeningul inițial pentru diabetul gestațional se realizează prin efectuarea unui test de provocare a glucozei de 50 g, o oră, la 24-28 săptămâni de gestație. Pacienții nu trebuie să postească pentru acest test. Pentru a fi considerate normale, valorile glucozei plasmatice sau plasmatice trebuie să fie mai mici de 130 mg per dL (7,2 mmol per L) sau mai puțin de 140 mg per dL (7,8 mmol per L). Utilizarea unei valori de 130 mg per dL sau mai mare va crește sensibilitatea testului de la 80 la 90% și va reduce specificitatea acestuia, comparativ cu utilizarea unei valori de 140 mg per dL sau mai mare. 14 Astfel, nivelul de screening mai scăzut de 130 mg per dL identifică mai mulți pacienți cu diabet gestațional cu prețul unor rezultate mai fals-pozitive. Recomandările actuale ale Asociației Americane de Diabet (ADA) 4 și ale Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) 15 acceptă fiecare valoare pentru definirea unui rezultat inițial anormal de screening. [Referința 4 - Nivel de evidență C, consens/avizul experților; Referință15 - Nivel de evidență C, consens/avizul expertului]
Un test anormal de screening de o oră ar trebui să fie urmat de un test venos de 100 g, trei ore de ser venos sau de toleranță la glucoză plasmatică. După ce pacientul a urmat o dietă fără restricții timp de trei zile, se obțin probe de sânge venos după un post peste noapte și apoi una, două și trei ore după o încărcare orală de glucoză de 100 g. În timpul perioadei de testare, pacienții trebuie să rămână așezați și să nu fumeze. Două sau mai multe valori anormale sunt diagnostice pentru diabetul gestațional.
Criteriile de diagnostic de la National Diabetes Data Group (NDDG) au fost utilizate cel mai des, dar unele centre se bazează pe criteriile Carpenter și Coustan, care stabilesc limita normală la valori mai mici (Tabelul 1) .16, 17 Comparativ cu criteriile NDDG, criteriile Carpenter și Coustan conduc la un diagnostic de diabet gestațional la 54% mai multe femei însărcinate, cu un cost crescut și fără dovezi convingătoare ale îmbunătățirii rezultatelor perinatale.18 În timp ce ADA susține utilizarea criteriilor mai stricte, cele mai recentul buletin de practică ACOG susține utilizarea oricărui set de criterii.15 Valorile glicemiei totale sunt cu aproximativ 10 până la 15% mai mici decât valorile plasmatice și serice. [corectat]
Criterii pentru rezultate anormale la 100 g de teste orale de toleranță la glucoză pe trei ore la femeile gravide *
105 mg per dL (5,8 mmol per L)
95 mg per dL (5,3 mmol per L)
190 mg per dL (10,5 mmol per L)
180 mg per dL (10,0 mmol per L)
165 mg per dL (9,2 mmol per L)
155 mg per dL (8,6 mmol per L)
145 mg per dL (8,0 mmol per L)
140 mg per dL (7,8 mmol per L)
* - Diabetul zaharat gestațional este diagnosticat dacă două sau mai multe dintre valori (nivel venos de ser sau glucoză plasmatică) sunt atinse sau depășite .
Informații din referințele 16 și 17 .
Criterii pentru rezultate anormale la 100 g de teste orale de toleranță la glucoză pe trei ore la femeile gravide *
105 mg per dL (5,8 mmol per L)
95 mg per dL (5,3 mmol per L)
190 mg per dL (10,5 mmol per L)
180 mg per dL (10,0 mmol per L)
165 mg per dL (9,2 mmol per L)
155 mg per dL (8,6 mmol per L)
145 mg per dL (8,0 mmol per L)
140 mg per dL (7,8 mmol per L)
* - Diabetul zaharat gestațional este diagnosticat dacă două sau mai multe dintre valori (ser venos sau niveluri de glucoză plasmatică) sunt atinse sau depășite .
Informații din referințele 16 și 17 .
Managementul diabetului gestațional
MONITORIZAREA GLUCOZEI DIN SÂNGE
La pacienții care necesită terapie cu insulină, frecvența ideală de monitorizare a glucozei nu a fost stabilită. O practică obișnuită este verificarea nivelului de glucoză de patru ori pe zi. Un prim nivel de glucoză dimineața poate exclude hiperglicemia în repaus alimentar, iar valorile suplimentare de o sau două ore postprandiale pot asigura un control adecvat.
Testarea postprandială este preferabilă testării preprandiale. Într-un studiu randomizat care a comparat monitorizarea glicemiei postprandiale și preprandiale la pacienții cu diabet gestațional care au necesitat terapie cu insulină, cei care și-au măsurat nivelul de glucoză după mese au avut scăderi mai mari în A1c (-3,0 față de -0,6 la sută, PP = 0,01) și au avut mai puține nașteri prin cezariană (12 față de 42 la sută, P = 0,04) .19 [Nivel de evidență B, ECR de calitate inferioară]
Nu există nici dovezi obiective, nici ghiduri clinice care să susțină o frecvență pentru monitorizarea glucozei la pacienții cu diabet gestațional controlat de dietă. La acești pacienți, o practică acceptabilă este de a utiliza programul de patru ori pe zi în două zile pe săptămână și de a începe un tratament mai intensiv dacă două valori pe săptămână depășesc limitele.