Ingestie recurentă intenționată de corp străin Dilema unui endoscopist; Gastroenterologie; Hepatologie

Dileep Atluri, MD, Chandra Veluru, MD, Anish Chopra, MD și Kevin D. Mullen, MD

Ingestie recurentă a corpului străin intenționat: dilema unui endoscopist

Dileep Atluri, MDChandra Veluru, MDAnish Chopra, MDKevin D. Mullen, MD

ingestie

Divizia de Gastroenterologie, Departamentul de Medicină, Centrul Medical MetroHealth și Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio

Adresă corespondență către: Dr. Chandra Veluru, Divizia de Gastroenterologie, Departamentul de Medicină, Centrul Medical MetroHealth, 2500 MetroHealth Drive, Cleveland, OH 44109; E-mail: [email protected]

Rapoarte de caz

Pacientul # 1

Un bărbat afro-american în vârstă de 22 de ani a prezentat dureri abdominale și vărsături măcinate de cafea după ce ar fi înghițit un cuțit de buzunar. Pacientul se simțise deprimat și nu mai avea medicamente (clorhidrat de duloxetină [Cymbalta, Lilly] și haloperidol) înainte de ingestia de corp străin. Istoria sa psihiatrică a inclus depresie majoră, tulburare de personalitate la limită și tulburare bipolară.

Pacientul a fost supus unei endoscopii superioare pentru îndepărtarea obiectului (Figurile 1-3). Endoscopul a fost introdus, iar cuțitul de buzunar a fost găsit în stomac. O capcană a fost așezată în jurul cuțitului de buzunar și apoi închisă. Cuțitul de buzunar și endoscopul au fost apoi extrase cu grijă împreună. Nu a existat nici un traumatism evident din procedură.

Pacientul a avut o prezentare similară cu 3 săptămâni mai devreme când a ingerat 3 șuruburi și 1 lamă. În acel moment, a suferit o endoscopie superioară pentru îndepărtarea obiectelor, care erau depuse în stomac. Din 2007, pacientul a suferit 9 endoscopii superioare și 2 colonoscopii la instituția noastră, precum și multe alte proceduri la alte spitale. Pacientul a înghițit furculițe, șuruburi, șuruburi, lame, lame pentru cuțite pentru friptură și cuțite de buzunar. De asemenea, a suferit laparotomii multiple pentru gestionarea ingestiei de corp străin de la vârsta de 13 ani.

Pacientul # 2

O femeie afro-americană în vârstă de 25 de ani s-a prezentat după ce a înghițit un pix (Figurile 4 și 5). O endoscopie superioară a arătat un stilou cu bile în esofagul distal, cu capătul ascuțit așezat proximal la 35 cm de incisivi. Stiloul a fost apucat cu forceps și îndepărtat cu ajutorul unui tub suplimentar. Pacientul a avut tulburări psihiatrice multiple, inclusiv tulburare de personalitate la limită, tulburare bipolară, bulimie nervoasă, tulburare de stres post-traumatic și pizza.

Pacientul a avut numeroase episoade de ingestie compulsivă de corp străin de la vârsta de 5 ani. Din 2004, ea a suferit 64 de endoscopii superioare și 4 colonoscopii la instituția noastră și multe alte proceduri la alte spitale. De asemenea, a suferit laparotomii multiple pentru gestionarea ingestiei de corp străin.

Discuţie

Ingerarea intenționată de corp străin este dificil de tratat pentru medicii din camera de urgență, gastroenterologi și psihiatri. Timpul de la ingestie și tipul obiectului ingerat sunt adesea neclare la prezentare, ceea ce face dificilă pentru endoscopi să stabilească momentul optim al endoscopiei superioare și tipul de anestezie necesar procedurii. Gitlin și colegii săi au împărțit comportamentul acestor pacienți în 4 subgrupe de diagnostic distincte: simptome, psihoze, pizza și tulburări de personalitate. 1 Ambii pacienți au avut diagnostice de tulburare de personalitate la limită, pe lângă o tulburare de Axa I, cum ar fi tulburare depresivă majoră, tulburare schizoafectivă sau tulburare de stres post-traumatic.

Comportamentul auto-vătămător este destul de frecvent la pacienții cu tulburări severe de personalitate, tulburări de stres post-traumatic și unele tulburări psihotice. 2 Acești pacienți au adesea antecedente de lipsă din copilărie, abuz fizic și/sau abuz sexual. 3 La pacienții cu tulburări de personalitate, ingestia intenționată este o formă de auto-vătămare. Aceste comportamente sunt de obicei nonsuicide și sunt considerate a fi parazuicide în intenție (adică, ingestia nu se face cu intenția de a muri, ci datorită unui număr de alte procese psihologice). 1 Auto-vătămarea poate fi o expresie de furie față de sine și/sau îngrijitori, pedeapsă pentru sine și/sau pentru alții, sau o modalitate de a forța pe alții să ofere îngrijire. Spre deosebire de alte comportamente auto-vătămătoare, ingestia implică un element de secret și control, deoarece ingestia nu este evidentă cu ochiul liber. Este interesant de observat controtransferul furiei pe care personalul medical îl experimentează adesea față de astfel de pacienți, reflectând sentimentul lor de neputință și sentimentul de a fi controlat de pacient. Pacientul se poate simți împuternicit prin faptul că este capabil să-și frustreze și să-i provoace pe medicii săi și, prin urmare, poate fi motivat să se răsfețe cu ingerări suplimentare.

Într-un studiu privind înghițirea intenționată a corpurilor străine efectuat la Spitalul Rhode Island, Huang și asociații au constatat că 33 de pacienți au fost responsabili pentru 305 de cazuri de ingestie intenționată pe o perioadă de 8 ani (2001-2009). 4 Zece la sută dintre acești pacienți erau în închisori, 32% erau în case private și 58% erau în instituții; 79% dintre toți pacienții au fost diagnosticați cu o tulburare psihiatrică. Au fost recuperate o varietate de corpuri străine, cele mai frecvente obiecte fiind pixuri, baterii, cuțite, lame de ras, obiecte metalice, creioane, periuțe de dinți, linguri și monede. Accesoriile cele mai frecvente utilizate pentru extragerea corpurilor străine au fost capcane (58%), pensă de prindere a dinților de șobolan (14,4%), plase de recuperare (11,5%), tuburi (10,8%) și hote de cauciuc (4,6%). Costul total estimat pentru spital pentru tratarea acestor 33 de pacienți a fost de peste 2 milioane de dolari.

Un studiu realizat de Palta și colegii săi de la Universitatea din California de Sud, Los Angeles a analizat 262 de cazuri de ingestie de corp străin și a constatat că 92% din cazuri au fost intenționate, 85% din cazuri au implicat pacienți psihiatrici și 84% din cazuri s-au produs la pacienții cu istoricul ingerărilor anterioare. 5 Timpul de la ingestie până la prezentare a fost mai mare de 48 de ore în 168 de cazuri (64%). Rata generală de succes a extracției endoscopice a fost de 90% (165/183 cazuri).

Au existat multe rapoarte de caz de ingestie intenționată de corp străin, dar, din păcate, s-au efectuat cercetări foarte limitate cu privire la tratamentul adecvat pentru ingestia de corp străin la pacienții cu tulburări de personalitate limită. Diferite modalități de tratament sunt utilizate pentru a trata pacienții cu tulburări de personalitate care se angajează în comportamente generale de auto-vătămare. Studiile au arătat că terapia comportamentală dialectică scade autolesiunea, lipsa de speranță și caracteristicile depresive la această populație. 8 De asemenea, sa demonstrat că terapia de susținere și alte abordări ale terapiei cognitive comportamentale sunt utile. 9.10 Intervențiile farmacologice cu agenți utilizați pentru tratarea dependenței de alcool și droguri (cum ar fi naltrexonă și clonidină) au condus la scăderi atât a impulsului de auto-vătămare, cât și a frecvenței auto-vătămării, potrivit mai multor studii. 11,12 Cu toate acestea, nu pare să existe studii care să fi examinat în mod specific tratamentul pentru ingestia recurentă de corp străin.