Homeostazia fluidelor în boala pulmonară obstructivă cronică European Respiratory Society
Abstract
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) duce adesea la edem masiv și la dezvoltarea a ceea ce se numește de obicei cor pulmonale. Mecanismele prin care pacienții cu BPOC rețin sare și apă nu sunt pe deplin înțelese. S-au găsit mai multe anomalii, inclusiv fluxul sanguin renal redus, cu rata de filtrare glomerulară relativ conservată și niveluri ridicate de renină, aldosteron, vasopresină arginină și peptidă natriuretică atrială. În general, aceste anomalii se agravează odată cu severitatea BPOC și sunt cele mai marcate în timpul fazelor edematoase.
Debitul cardiac este extrem de normal, sugerând că „cor pulmonale” nu este în primul rând o tulburare cardiacă, ci mai degrabă o condiție de supraîncărcare a volumului datorată activării mecanismelor de retenție a sodiului. Stimulul acestei activări ar putea fi subumplerea sistemului arterial (volumul circulant efectiv redus) secundar unei scăderi a rezistenței vasculare periferice totale. Aceasta din urmă este cauzată de dilatarea indusă de hipercapnia a sfincterelor precapilare. Aparent, retenția masivă de sodiu de către rinichi nu este capabilă să restabilească volumul circulant și rezultă un ciclu vicios care duce în cele din urmă la un tablou clinic care seamănă cu insuficiența cardiacă la dreapta. În mod previzibil, numai blocarea efectelor dioxidului de carbon la nivelul sfincterelor precapilare ar putea opri acest proces.
- boala pulmonară obstructivă cronică
- cor pulmonar
- peptide natriuretice
- edem
- renal
- sistemul reninangiotensin
În secolul trecut, fiziologia aplicată și patologia funcțională au devenit pietre de temelie în înțelegerea mecanismelor bolii și în dezvoltarea unor forme raționale de tratament. Într-adevăr, principiile fiziologice de bază care determină homeostazia „mediului interior” sunt de asemenea relevante în stările de boală, fie pentru că sunt defecte, fie pentru că sunt activate într-o asemenea măsură încât devin dăunătoare. Dacă punctul de vedere al lui Bernard 1 este acceptat (și nu există niciun motiv pentru a nu-l accepta) că scopul final al tuturor proceselor fiziologice este menținerea cât mai mult posibilă a constanței mediului intern, este clar că fluidul extracelular, fiind interfața dintre celule și mediul extern trebuie să fie ținta principală a tuturor sistemelor de reglementare. O consecință logică a acestui raționament este că, în cele din urmă, rinichiul, în virtutea potențialului său de a ajusta dimensiunea și compoziția compartimentului lichid extracelular, joacă un rol primordial în multe, dacă nu chiar în toate, stările de boală.
În acest supliment al Jurnalului Respirator European se acordă o atenție specială efectelor sistemice ale bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Una dintre manifestările acestei boli este dezvoltarea edemului (uneori masiv) sau, de altfel, controlul volumului perturbat. Prezenta lucrare își propune să revizuiască unele dintre mecanismele implicate în această complicație. În acest sens, lucrarea se va concentra mai întâi pe reglarea normală a homeostaziei fluidelor.
Reglarea normală a volumului extracelular
După toate probabilitățile, nu ECV ca atare este reglementat și simțit de mecanismele aferente, ci mai degrabă „volumul circulant efectiv” care este acea parte a ECV care perfuzează în mod eficient țesuturile sau, cu alte cuvinte, umple vasculatura arterială. Prin urmare, primatul pentru reglarea volumului este volumul arterial efectiv 2. Deși modificările tensiunii arteriale sistemice pot fi uneori utilizate pentru a monitoriza modificările volumului circulant efectiv, în special la persoanele deshidratate, presiunea arterială nu poate fi utilizată ca înlocuitor al volumului circulant.
Homeostazia volumului fluidelor în stările de boală: o abordare a problemei
Deși există tulburări care se caracterizează printr-un adevărat deficit de ECV, în multe stări de boală există o suprahidratare sau un exces de ECV, datorită retenției sporite de sodiu și apă. Printre acestea din urmă se numără insuficiența cardiacă congestivă, ciroză hepatică și sindrom nefrotic 2. Din punct de vedere clinic, tendința de a reține sarea și apa va fi de obicei detectată numai după ce s-au dezvoltat semne de acumulare de lichide (de exemplu, edem). Cu toate acestea, din punct de vedere fiziopatologic, este mult mai interesant să știm ce stimul pune în mișcare succesiunea evenimentelor care vor provoca în cele din urmă retenția de sodiu. În ceea ce privește pacienții cu BPOC, aceasta înseamnă că studiile sunt efectuate preferențial în stadiul preoedematos și fără tratament care ar putea modifica funcția renală. Din motive evidente, acest lucru este cu greu posibil.
Volumele de lichid corporal în boala pulmonară obstructivă cronică
Luând împreună informațiile puțin disponibile, nu este clar în ce măsură și în ce stadiu volumele de lichid corporal sunt anormale la pacienții cu BPOC. În special, există o lipsă de date referitoare la modificările ECV în timp. Deși există cu siguranță un exces de volum în stadii avansate când este prezent un edem gros, nu se știe dacă expansiunea ECV are loc sau nu în stadii anterioare.