Hipertensiune arterială - diabet zaharat
Fiziopatologia hipertensiunii la pacientul diabetic
Studiile epidemiologice oferă dovezi ale coexistenței hipertensiunii și diabetului și, eventual, indică un factor genetic și de mediu comun care promovează atât diabetul cât și hipertensiunea. În mod similar, gruparea hipertensiunii, rezistenței la insulină sau diabetul de tip 2 franc, hiperlipidemia și obezitatea centrală au fost documentate la mai multe populații. 13 Rezistența la insulină, creșterea inflamației tisulare și producția de specii reactive de oxigen (ROS) care au ca rezultat disfuncții endoteliale, creșterea sistemului renin-angiotensină-aldosteron (RAAS) și a creșterii activității sistemului nervos simpatic (SNS) au fost toate implicate în această fiziopatologie complexă a diabetului și hipertensiune.
Diabetul zaharat, rezistența la insulină și hipertensiunea arterială - un proces complex corelat și rolul crucial al RAAS
Creșteri similare mediate de RAAS ale stresului oxidativ pot contribui la rezistența la insulină în mușchii scheletici. Acest lucru este susținut de constatările că ROS sunt crescute în mușchiul scheletic de la șobolanii Ren-2 care supraexprimă țesutul ANG II și că acest efect este abolit atunci când animalele sunt tratate cu un blocant AT1R. 22 Aceasta și numeroase studii au arătat că terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE-I) scade progresia către diabetul de tip 2 la pacienții cu risc crescut. 5,23-25 Aceste și alte studii implică rolul critic jucat de RAAS și utilitatea ACE-I în tratamentul diabetului și a hipertensiunii. 26
Activarea RAAS are ca rezultat, de asemenea, creșterea secreției de aldosteron din glanda suprarenală și retenția rezultată a sării și expansiunea volumului și hipertensiunea arterială consecventă. Mai mult, aldosteronul contribuie, de asemenea, la hipertensiune arterială prin îmbunătățirea activității SNS, scăderea activității parasimpatice și reducerea sensibilității baroreceptorilor. 27 Alte efecte ale aldosteronului în rinichi, pe lângă retenția de sare, includ depunerea crescută a matricei extracelulare de către celulele glomerulare, ducând la glomeruloscleroză și hipertensiune. 27
Blocarea receptorului de aldosteron în studiul randomizat de evaluare a aldactonei (RALES) utilizând spironolactonă la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică moderată până la severă, corespunzătoare asociației New York Heart Association (NYHA) clasa 3 și 4, a redus mortalitatea cu 30%. 28 Mai recent, antagonistul selectiv al receptorilor de aldosteron eplerenonă la pacienții cu insuficiență cardiacă a prezentat o scădere similară a mortalității cu mai puține efecte secundare. 29
Alte cauze posibile ale hipertensiunii arteriale cu diabet și rezistență la insulină/hiperinsulinemie includ activarea sistemului nervos simpatic, creșterea retenției tubulare renale de sodiu, concentrația crescută de calciu intracelular și proliferarea celulară a mușchiului neted vascular și ateroscleroza și alterarea metabolismului NO în mușchiul scheletic. 7,30-35 Un alt mecanism este reglarea ascendentă a AT1R vasculare prin mecanisme post-transcripționale care sporesc acțiunile vasoconstrictoare și de extindere a volumului RAAS. 36 Unele studii sugerează chiar că nivelurile excesive de insulină pot interfera cu conformitatea marilor vase și pot reduce capacitatea aortei de a reflecta undele aortice. 37 Terapia care vizează rezistența la insulină, cum ar fi exercițiile aerobice sau medicamentele tiazolidenedionice, are ca rezultat o scădere a TA. 38,39
Management
La pacienții cu diabet zaharat, Comitetul național mixt pentru detectarea, evaluarea și tratamentul tensiunii arteriale crescute (JNC 7) recomandă o TA țintă de 40 de pacienți. Trebuie sfătuiți să adopte abordarea dietetică pentru a opri hipertensiunea (DASH), planul alimentar a unei diete cu conținut scăzut de sodiu, potasiu ridicat, cu un conținut scăzut de calorii (800-1,500kcal/zi) și o dietă bogată în fibre, deoarece se arată că este eficientă în reducerea TA 41 Împreună cu dieta, activitatea fizică crescută, cum ar fi mersul pe jos timp de 30-45 de minute trei până la cinci zile pe săptămână, sa dovedit a îmbunătăți profilurile lipidice, TA și rezistența la insulină. 41-43
Farmacoterapie
Recomandările JNC 7 sunt în concordanță cu liniile directoare ale Asociației Americane de Diabet (ADA), care a recomandat, de asemenea, ca TA la diabetici să fie controlată la niveluri de 130/80mmHg sau mai mici. 44-46 Indiferent de nivelul obiectivului, controlul riguros al TA este esențial pentru reducerea mortalității și morbidității prin BCV. 44 Pentru a atinge obiectivul TA la diabetici, sunt de obicei necesare două sau mai multe medicamente. 47 Există dovezi convingătoare cu privire la o anumită clasă de medicamente care pare să ofere anumite efecte benefice asupra altora la diabeticii hipertensivi.
Există dovezi semnificative că întreruperea RAAS poate oferi proprietăți cardio-protectoare. Datele din mai multe studii ample, cum ar fi Captopril Prevention Project (CAPPP) și Micro-HOPE, un sub-studiu al studiului Heart Outcomes Prevention Evaluation Evaluation (HOPE) au demonstrat beneficiile cardiovasculare ale ACE-I. 23.44 ACE-I este, de asemenea, cunoscut pentru îmbunătățirea sensibilității la insulină, întârzie progresia diabetului și chiar previne dezvoltarea diabetului la pacienții hipertensivi prin inhibarea RAAS. 24,44 În mod deosebit, ACE-I a demonstrat, de asemenea, capacitatea de a încetini progresia nefropatiei în diabetul de tip 2 microalbuminuric, normotensiv, comparativ cu alte antihipertensive. 48,49