Gastroenterocolită colagenă pediatrică tratată cu succes cu metotrexat
1 Divizia de Gastroenterologie, Boston Children's Hospital, Boston, MA, SUA
2 Departamentul de patologie, Spitalul pentru copii din Boston, Boston, MA, SUA
3 Minnesota Gastroenterologie, PA, St. Paul, MN, SUA
4 spitale și clinici pentru copii din Minnesota, Minneapolis, MN, SUA
Abstract
O femeie în vârstă de doi ani și jumătate, sănătoasă anterior, a prezentat o istorie de zece săptămâni de diaree apoasă, emesis non-bilioasă și non-sângeroasă și febră de grad scăzut. S-a constatat că are hipoalbuminemie severă și hipogammaglobulinemie. Simptomele ei au persistat și a devenit dependentă de nutriția parenterală. Biopsiile obținute în timpul studiilor endoscopice și colonoscopice ulterioare au evidențiat rezultate în concordanță cu gastroenterocolita colagenă. Ea a răspuns la un curs empiric de prednison, dar simptomele ei au reapărut la scurt timp după trecerea la budesonidă orală. După reinducția cu succes cu prednison intravenos, a fost inițiat metotrexatul intramuscular. Ea a rămas asimptomatică în timpul unui curs de terapie de 15 luni și a continuat să se descurce bine din punct de vedere clinic până la aproximativ nouă luni după înțărcarea metotrexatului. În acel moment, ea a experimentat o reapariție a diareei, iar evaluarea endoscopică repetată a confirmat colita colagenoasă. Acest lucru a răspuns frumos la un curs scurt de budesonidă orală și, de atunci, a rămas asimptomatică și în afara oricărei terapii.
1. Introducere
Condițiile inflamatorii colagene sunt tulburări rare caracterizate prin constatarea unei depuneri crescute de colagen subepitelial, de obicei cu un infiltrat inflamator asociat, în lamina proprie a stomacului și a intestinelor [1]. Majoritatea cazurilor pediatrice din literatura de specialitate au raportat boli colagene limitate la mucoasa stomacului cu un prognostic general benign. Implicarea întregului tract gastrointestinal, așa cum este descris în acest raport de caz, este extrem de rară și poate pune viața în pericol. Puținele rapoarte de caz care au fost publicate cu privire la boala gastrointestinală colagenă difuză la copii au descris toți pacienții grav bolnavi tineri, toți necesitând imunosupresie sistemică și au prezentat un răspuns clinic inconsistent. [2-4] Prezentăm aici cazul unei femei de 2,5 ani cu gastroenterocolită colagenă refractară la steroizi care a fost tratată cu succes cu metotrexat intramuscular. Consimțământul informat a fost obținut de la familie pentru publicare.
2. Prezentarea cazului
O femeie în vârstă de 2,5 ani, sănătoasă anterior, a prezentat o istorie de zece săptămâni de trecere a zece scaune apoase pe zi, o săptămână de emeză nonbilious și non-sângeroasă și febră de grad scăzut. Semnele ei vitale erau normale. Cu toate acestea, examenul ei fizic s-a remarcat prin scăderea turgorului pielii, un abdomen distins, dar nesoluționat și sunete intestinale normale. A avut antecedente de constipație ușoară, două infecții anterioare ale urechii și un episod de pneumonie care necesită terapii cu antibiotice orale.
A fost tratată empiric cu un curs de cinci zile de steroizi sistemici pentru a aborda presupusa criză celiacă. De asemenea, a fost plasată pe o dietă fără gluten și lactate, iar majoritatea nutriției sale a fost derivată din formula elementară livrată printr-un tub nazogastric (NG). Îngrijirea de susținere a inclus, de asemenea, inițierea ciproheptadinei pentru a ajuta la acomodarea gastrică, precum și lansoprazolul pentru orice simptome peptice contributive. Cu toate acestea, nu a putut să-și tolereze hrănirile enterale, hipoalbuminemia sa înrăutățit și a devenit progresiv mai edematoasă. Ca urmare, plasarea unei linii centrale și inițierea nutriției parenterale totale (TPN) au devenit necesare în decurs de o săptămână de la internare.
Evaluările endoscopice superioare și colonoscopice repetate au fost efectuate la cinci săptămâni după studiile inițiale, iar biopsiile mucoasei obținute în acest moment au evidențiat granularitatea mucoasei mucoasei stomacului, precum și tocirea viloasă în ileonul terminal. S-a observat colagen subepitelial îngroșat, în concordanță cu gastroenterocolita colagenă, precum și cu un infiltrat inflamator lamina propria mixt, în mucoasa stomacului, duodenului, ileonului terminal și colonului (Figura 1).
Pacienta a fost tratată cu metilprednisolon IV (1 mg/kg, de două ori pe zi) în următoarele două săptămâni, timp în care a experimentat o rezolvare rapidă a simptomelor și normalizarea nivelurilor sale de albumină serică și imunoglobulină. Funcția sa intestinală generală s-a îmbunătățit, TPN i-a fost întreruptă și a fost tranziționată la prednisolon pe cale orală (1 mg/kg, de două ori pe zi) timp de două săptămâni și ulterior redusă în următoarele patru săptămâni. Împreună, a început un regim de întreținere care include o suspensie de budesonidă orală, capsule cu eliberare prelungită de budesonidă (3 mg) și o dietă fără gluten. Rezultatele obținute în urma evaluărilor endoscopice superioare și colonoscopice efectuate la două luni după endocosopia diagnosticului au relevat o mucoasă cu aspect normal și grosier.
Cu toate acestea, în termen de două săptămâni de la finalizarea conicității steroizilor, ea a dezvoltat din nou diaree. A fost reospitalizată și a răspuns din nou cu ușurință la terapia cu corticosteroizi IV. Având în vedere dependența aparentă de steroizi a bolii sale, ea a fost plasată pe doze săptămânale intramusculare de metotrexat (15 mg/m2), împreună cu suplimentarea zilnică cu folat. A înțărcat cu succes steroizii, iar biopsiile obținute în timpul unei endoscopii repetate efectuate șase luni mai târziu au dezvăluit mucoasa normală. Nu a experimentat efecte secundare legate de medicamente și a manifestat creșterea în greutate adecvată, creșterea liniară și dezvoltarea fizică. După ce a rămas în remisiune clinică completă în timpul unui curs de 15 luni de tratament săptămânal cu metotrexat, acest imunomodulator a fost întrerupt. A rămas bine, dar a cunoscut o erupție ușoară de colită colagenă aproximativ nouă luni mai târziu (confirmată endoscopic). Ea a răspuns frumos la un curs de două luni de budesonidă orală (6 mg/zi). Budesonida orală a fost aleasă datorită simptomelor ușoare și absenței oricărei afectări a intestinului subțire. Produsele lactate și glutenul au fost reintroduse cu succes și a rămas în remisie clinică în ultimii doi ani.
Testele ulterioare de laborator au demonstrat o rezolvare a hipogamaglobulinemiei sale, precum și o îmbunătățire a simptomelor clinice atribuite enteropatiei care pierde proteine. A existat o normalizare a subseturilor sale de limfocite și a demonstrat un răspuns satisfăcător la reimunizarea cu vaccinuri pneumococice și antitetanice. Reimunizarea cu vaccinuri vii a fost amânată în timpul tratamentului cu metotrexat. Funcția celulelor T s-a îmbunătățit odată cu o bună proliferare la fitohemaglutinină (PHA), dar a rămas anergică la proliferarea mitogenului pokeweed (PWM). Testarea suplimentară a antigenului este în curs de desfășurare pentru a-i permite să primească vaccinuri vii repetate. Nu a avut alte infecții care să sugereze deficit imunitar.