Eficacitatea terapiei combinate Statin Plus Omega-3 cu acizi grași pentru dislipidemie mixtă
Philip Barter
un Institut de Cercetare a Inimii, Camperdown, Sydney, New South Wales, Australia;
Henry N. Ginsberg
b Institutul Irving pentru cercetări clinice și translaționale, Universitatea Columbia, New York, New York.
Abstract
Pe baza studiilor cu rezultate mari cu statine, liniile directoare ale Programului Național de Educație pentru Colesterol (NCEP) pentru adulți (ATP) III recomandă reducerea colesterolului cu lipoproteine cu densitate mică (LDL) la un obiectiv de 100 mg/dl la pacienții cu risc crescut și 70 mg/dl la pacienții cu risc foarte mare. 1 - 6 Experiențele clinice confirmă faptul că o proporție substanțială de pacienți nu ating nivelurile țintă de colesterol LDL cu monoterapia inițială cu statine. 7, 8
Recente orientări ATP III au recunoscut importanța țintelor secundare pentru terapie la pacienții dislipidemici. 1 Nivelul colesterolului lipoproteinelor cu densitate ridicată (HDL) (calculat prin scăderea colesterolului HDL din colesterolul total) este un indicator al evenimentelor cardiovasculare viitoare, 9 - 11 și la pacienții cu hipertrigliceridemie, scăderea colesterolului non-HDL și a trigliceridelor poate continua reduce riscul cardiovascular. 1 Studiul Pravastatinei sau Atorvastatinei și Terapia Infecției - Tromboliza în Infarctul Miocardic (PROVE IT - TIMI 22) a arătat recent că un nivel de trigliceridă în timpul tratamentului 12
Pacienții cu risc ridicat cu dislipidemie combinată reprezintă o dilemă majoră de tratament, deoarece sunt adesea indivizi tratați cu statină care pot sau nu să fi atins obiectivele pragului ATP III pentru colesterolul LDL, totuși aceștia rămân cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare viitoare din cauza hipertrigliceridemiei și niveluri crescute de colesterol non-HDL. În cadrul sondajului NCEP Evaluation Project Utiling Novel E-Technology (NEPTUNE) II, procentele pacienților cu trigliceride ridicate (> 200 mg/dl) care au atins obiectivele tratamentului cu colesterol LDL și non-HDL colesterol ATP III au fost de 64%, 52%, și respectiv 27%, pentru grupurile cu 0 sau 1 factor de risc, ≥2 factori de risc sau boală coronariană. 13 Astfel, adăugarea unui al doilea sau al treilea agent este un aspect terapeutic important pentru acești pacienți. În această revizuire, discutăm justificarea, experiența clinică și siguranța tratamentului combinat cu acizi grași omega-3 (OM3-FA) și statine ca opțiune terapeutică pentru gestionarea dislipidemiei mixte.
Combinație de statine cu Colesevelam, Ezetimibe, Niacin sau Fibrate
Terapia combinată cu statine este adesea necesară pentru a atinge obiectivele colesterolului LDL mai agresiv și secundar (colesterol HDL, colesterol non-HDL și trigliceride) recomandate ca ținte de tratament pentru pacienții cu risc crescut cu hiperlipidemie combinată sau mixtă. 1, 14 În funcție de profilul hiperlipidemic specific al pacientului și de sensibilitățile sale, terapiile combinate pot include un sechestrant al acidului biliar, ezetimib, niacină, fibrați sau OM3-FA în plus față de tratamentul cu statine. Ceea ce urmează este o scurtă revizuire a agenților utilizați cel mai frecvent pentru terapia combinată cu statine.
Colesevelam, un hidrogel neabsorbit, este o rășină de legare a acidului biliar de a doua generație, care are o afinitate mai mare și o specificitate mai mare pentru acizii biliari decât colestiramina sau colestipolul. Colesevelam poate reduce semnificativ nivelul colesterolului LDL atunci când este utilizat în asociere cu o statină (10% până la 25%). Tratamentul cu colesevelam este bine tolerat și nu este asociat cu evenimente adverse semnificative. 15 Combinațiile de ezetimib și o statină au efecte aditive asupra reducerii colesterolului LDL, cu o scădere de la 7% până la 20% mai mult decât statinele. Aceasta este o combinație eficientă de medicamente pentru pacienții care nu pot tolera doze mai mari de statine, cele mai frecvente efecte secundare fiind greața și creșterea transaminazelor. 16, 17 În general, nici colesevelamul, nici ezetimibul nu au efecte semnificative asupra trigliceridelor sau colesterolului HDL.
În combinație cu statina, niacina reduce și mai mult colesterolul LDL (10% până la 20%), colesterolul non-HDL și trigliceridele (10% până la 30%) și crește colesterolul HDL (20% până la 40%). Cu toate acestea, mulți pacienți au dificultăți în tolerarea niacinei din cauza unor evenimente adverse relativ benigne, dar cu probleme, și anume, înroșirea feței. Flushing persistă, deși mai rar, chiar și cu unele dintre formulările mai noi cu eliberare prelungită. Dozele> 2.000 mg/zi în asociere cu o statină trebuie evitate din cauza potențialului de miopatie. 14, 18, 19
Combinațiile fibrat-statine produc scăderi suplimentare semnificative ale trigliceridelor (30% până la 50%) și creșteri ale colesterolului HDL (10% până la 20%) în comparație cu monoterapia cu statine. 14, 20 Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru miopatie atunci când li se administrează în combinație fibrate și statine. Cu toate acestea, adăugarea fenofibratului la terapia cu statine nu pare să crească semnificativ miopatia, posibil deoarece fenofibratul nu crește nivelul sanguin de statine. 21
Acizii grași Omega-3 în tratamentul dislipidemiei
OM3-FA, inclusiv acidul eicosapentaenoic și acidul docosahexaenoic, se găsesc de obicei în uleiul de pește. 22 OM3-FA exercită o scădere dependentă de doză a trigliceridelor serice, care este cea mai evidentă la subiecții cu niveluri de trigliceride inițiale mai mari. Datele studiilor observaționale și clinice sugerează că OM3-FA poate reduce riscul de boală coronariană - moarte asociată, 23, 24 poate reduce evenimentele coronare non-fatale, 25 și poate suprima aritmiile cardiace. 26 Într-o meta-analiză a OM3-FA ca suplimente sau componente dietetice, a existat o reducere semnificativă a trigliceridelor de -27 mg/dl (interval de încredere de 95% -33 până la -20), o creștere semnificativă a colesterolului HDL de 2 mg/dl (interval de încredere 95% 1 până la 2) și o creștere semnificativă a colesterolului LDL 6 mg/dl (interval de încredere 95% 3 până la 8) (Figura 1). 27 Experiența clinică cu OM3-FA sugerează că este bine tolerată, cu puține efecte adverse, altele decât perversiunea și eructația gustului. Tratamentul nu a fost asociat cu hiperglicemie, rabdomioliză, insuficiență hepatică sau renală sau tulburări de sângerare și nu au fost identificate probleme de siguranță care necesită supraveghere specială a pacientului. 28 Mai multe studii au demonstrat siguranța și eficacitatea unei statine plus OM3-FA.