Diagnostic Lipsește punctul Natura
Subiecte
Detectarea convențională a bolii hepatice grase avansate se bazează pe biopsie. Metode mai puțin oneroase pot ajuta la salvarea vieților.
Diagnostic: lipsesc ideea
Dispozitivul FibroScan este un instrument neinvaziv care utilizează ultrasunete pentru a detecta fibroza hepatică.
Pentru o persoană care nu are semne evidente de boală, ideea de a avea o gaură perforată în ficat este o vânzare grea. Gaura este mică - doar diametrul unui ac gol - și astfel de biopsii rămân singurul instrument fiabil al hepatologului pentru evaluarea directă a daunelor clandestine cauzate ficatului de steatohepatita nealcoolică (NASH). NASH este forma avansată și severă a bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD), o afecțiune asociată cu obezitatea și diabetul. Cu toate acestea, o serie de oameni încă se feresc de procedură din cauza îngrijorărilor legate de siguranță și disconfort.
„Mulți pacienți spun că nu vor o biopsie și că vor încerca mai întâi să slăbească”, spune Michelle Lai, gastroenterologă la Centrul Medical Beth Israel Deaconess din Boston, Massachusetts. „Apoi se întorc și nu au slăbit și vedem că riscul pentru ficatul lor a crescut.” Procedura de biopsie este în general sigură, dar complicațiile rare care apar pot fi severe, inclusiv sângerări necontrolate de la ficat - și chiar deces, pentru aproximativ 1 din 10.000 de pacienți.
Biopsia hepatică nu este de asemenea potrivită sarcinii de a urmări o afecțiune atât de omniprezentă și dificil de detectat, în care multe persoane cu risc rămân în mare parte fără simptome până la apariția cicatricilor severe (ciroză). Laurent Castera, hepatolog la Spitalul Beaujon al Universității din Paris Diderot din Clichy, Franța, estimează că până la 25% din populația țării sale are o formă de NAFLD. "Nu există suficienți hepatologi în Franța pentru a efectua aceste biopsii hepatice", spune el, "și chiar mai puțini patologi care să le poată interpreta".
Acest lucru lasă medicii într-o legătură, dar apar alternative neinvazive. Niciunul nu este încă sofisticat sau suficient de robust pentru a oferi în mod curent diagnosticul încrezător „da” sau „nu” pe care îl poate oferi o biopsie. Cu toate acestea, aceste metode oferă clinicienilor un mijloc mai rapid și mai plăcut de a efectua triajul persoanelor cu un risc ridicat de a dezvolta NASH. Și ar putea chiar să ajute la realizarea obiectivului implementării unui screening la scară largă, la nivelul întregii comunități, pentru a intercepta starea cu mult înainte ca aceasta să se dezvolte.
Rezistență rigidă
Principalul semn distinctiv al NAFLD este steatoza - acumularea de grăsime în ficat. Unele persoane cu această afecțiune dobândesc, de asemenea, țesut cicatricial hepatic, printr-un proces cunoscut sub numele de fibroză. Mulți nu progresează niciodată după această etapă, dar cei care continuă să dezvolte NASH vor experimenta inflamații dăunătoare și agravarea fibrozei. Acest lucru poate duce la ciroză și insuficiență hepatică, deși detectarea în timp util a fibrozei avansate poate ajuta la readucerea ficatului de la margine. „Chiar și la începutul cirozei, dacă într-adevăr pierdeți foarte mult în greutate, există încă unele șanse de inversare”, spune Lai.
În ultimii 15 ani, un număr tot mai mare de medici au folosit un instrument neinvaziv numit FibroScan pentru a detecta fibroza hepatică. FibroScan se bazează pe o tehnică numită elastografie tranzitorie, în care ultrasunetele sunt utilizate pentru a determina rigiditatea ficatului. „Este o tehnică a punctului de îngrijire, disponibilă pe scară largă și ușor de utilizat”, spune Castera. Elastografia tranzitorie identifică corect ciroza cel puțin 90% din timp, dar Castera spune că FibroScan este mai bun pentru a exclude fibroza severă sau ciroza decât pentru a pune un diagnostic pozitiv.
Pentru diagnostice mai puțin grave, elastografia tranzitorie poate produce rezultate nesigure. În unele cazuri, acest lucru se datorează altor factori fiziologici care afectează rigiditatea ficatului, inclusiv o acumulare severă de grăsime - sau chiar doar o masă înainte de scanare. O preocupare deosebită este că instrumentul funcționează slab la persoanele care prezintă un risc deosebit de mare de a dezvolta NAFLD. „Testul eșuează pe măsură ce masa corporală crește”, explică Rohit Loomba, gastroenterolog la Universitatea din California, San Diego. „Când aveți persoane cu un indice de masă corporală de 40, testul are o valoare limitată.” El observă că acest lucru ar putea fi problematic pentru Statele Unite, care are una dintre cele mai mari incidențe de obezitate din lume. O versiune actualizată a sondei FibroScan pare să depășească parțial această problemă.
Pentru o mai mare acuratețe, Loomba favorizează o abordare care utilizează un scaner convențional de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a mapa amploarea fibrozei în ficat. Abordarea, cunoscută sub numele de elastografie prin rezonanță magnetică (MRE), „este probabil cea mai bună pentru detectarea fibrozei avansate și a cirozei”, spune Loomba, deși recunoaște că costul ridicat al acesteia va face să fie mai puțin probabil să fie utilizat pe scară largă. Efectuarea RMN la pacienții foarte obezi poate fi, de asemenea, problematică, deoarece sunt necesare instrumente specializate care pot găzdui corpuri mai mari. Cu toate acestea, MRE s-a dovedit a fi un instrument promițător în contextul studiilor clinice, în special atunci când este combinat cu o altă tehnică bazată pe RMN numită fracționarea grăsimii cu densitate de protoni (PDFF), care măsoară cu precizie steatoza. Loomba și colegii săi au fost primii care au demonstrat puterea acestei perechi 1, pe care au folosit-o pentru a monitoriza răspunsul persoanelor cu NASH la medicamentul ezetimib, un potențial tratament.