Cerințe privind echilibrul azotului și proteinele pentru pacienții vârstnici cu boli critice
Abstract
Pacienții în vârstă cu vârstă critică cu sarcopenie au morbiditate și mortalitate mai mari decât pacienții mai tineri. Se anticipează că catabolismul proteic fără reducere ar fi în detrimentul pacientului în vârstă cu boală critică. Subiecții mai în vârstă sănătoși au un răspuns redus la suplimentarea proteinelor în comparație cu omologii lor mai tineri, dar această rezistență anabolică poate fi depășită prin creșterea aportului de proteine. Dovezile preliminare sugerează că pacienții mai în vârstă pot răspunde diferit la aportul de proteine decât pacienții mai tineri și în timpul bolilor critice. Dacă se administrează un aport suficient de proteine, pacienții mai în vârstă pot obține un răspuns similar la acreția de azot ca și pacienții mai tineri chiar și în timpul bolilor critice. Cu toate acestea, există îngrijorare în rândul unora dintre clinicieni că creșterea aportului de proteine la pacienții vârstnici în timpul bolilor critice poate duce la azotemie din cauza scăderii rezervei funcționale renale, care poate spori înclinația către funcția renală agravată și rezultatele clinice agravate. Se analizează dovezile actuale referitoare la necesitățile de proteine, echilibrul de azot, ureageneză și rezultatele clinice în timpul terapiei nutriționale pentru pacienții vârstnici cu boală critică.
1. Introducere
Boala critică este asociată cu hipermetabolism și catabolism proteic marcat [1,2]. Când catabolismul proteic excesiv este lăsat nestingherit, pacienții pot prezenta imunitate scăzută, infecții crescute și supraviețuire agravată [3,4,5,6]. Bolnavii critici, pacienții cu traumatism chirurgical sau vârstnici cu sarcopenie au o mortalitate mai mare, mai multe complicații post-operatorii, scăderea zilelor fără ventilator și scăderea zilelor libere ale unității de terapie intensivă (UCI) [7,8]. Este bine stabilit că pacienții vârstnici au mai puțină masă musculară și mai multă grăsime decât omologii lor mai tineri cu greutate corporală similară [9]. Eroziunea musculară începe de obicei după vârsta de 55 de ani și s-a estimat că scăderea cumulativă a masei musculare ajunge la aproximativ 30% până la 50% până la vârsta de 80 de ani în comparație cu cei de 20 de ani [10]. Având în vedere epuizarea preexistentă a masei musculare, se anticipează că catabolismul proteic fără reducere ar fi în detrimentul pacientului în vârstă cu boală critică. Prin urmare, este important să identificați în mod adecvat cine poate fi expus riscului unor rezultate clinice mai slabe și cine poate beneficia de o strategie nutrițională agresivă.
2. Evaluarea nutrițională a pacienților în vârstă
3. Determinarea cerințelor de proteine în practica clinică
Liniile directoare existente pentru recomandările actuale privind aportul de proteine dietetice pentru aportul de referință dietetic recomandat (DRI) sau doza recomandată (ADR) pentru adulți se bazează pe studii privind echilibrul azotului [10]. Conceptul de echilibru al azotului este că diferența dintre aportul și pierderea de azot reflectă câștigul sau pierderea proteinelor totale din corp. Dacă pacientului i se administrează mai mult azot (proteină) decât s-a pierdut, pacientul este considerat anabolic sau „în bilanț pozitiv de azot”. Dacă se pierde mai mult azot decât cel administrat, pacientul este considerat catabolic sau „în echilibru negativ de azot”. Un echilibru de azot în intervalul −4 sau −5 g/zi la +4 sau +5 g/zi este de obicei considerat „echilibru azot”. Cu toate acestea, este important să rețineți că echilibrul azotului reflectă doar rezultatul net al schimbului de azot. Nu oferă o perspectivă asupra dinamicii sintezei proteinelor sau a catabolismului sau a modificărilor subtile ale redistribuirii proteinelor (de exemplu, schimbări între mușchi, țesut splanchnic și alte sisteme de organe).
4. Cerințe privind proteinele pentru adulții în vârstă
4.1. Cerințele subiecților mai în vârstă sănătoși
Deși necesarul mediu estimat de proteine pentru persoanele sănătoase este definit ca 0,8 g/kg/zi de către Consiliul pentru Alimentație și Nutriție din S.U.A. Consiliul Național de Cercetare, s-a sugerat că subiecții vârstnici pot necesita mai multe proteine decât persoanele mai tinere [10,16,29,30]. Este evident că subiecții vârstnici sănătoși au o capacitate redusă de a oferi un răspuns anabolic similar la suplimentarea cu proteine, comparativ cu pacienții mai tineri [10,16,31,32]. În ciuda unei extracții splanchnice mai mari de aminoacizi administrați pe cale orală la subiecții mai în vârstă, sinteza crescută a proteinelor musculare poate fi în continuare eliminată prin creșterea aportului de aminoacizi sau proteine [33]. Etiologia acestui răspuns anabolic diminuat nu este complet clară și probabil multifactorială [31,33,34,35]. Datele actuale indică faptul că „rezistența anabolică” asociată cu îmbătrânirea poate fi depășită dacă se administrează un aport suficient de proteine, în special dacă se administrează leucină suplimentară [36,37] sau beta hidroxi-metilbutirat [38] pentru a stimula sinteza proteinelor musculare [16,31,33, 34,39,40]. S-a sugerat că un aport sigur de proteine pentru adulții vârstnici sănătoși ar fi de la 1 la 1,25 g/kg/zi de proteine de înaltă calitate [29]. Cu toate acestea, unii experți susțin că nu există dovezi suficiente pentru a stabili o recomandare fermă cu privire la necesitățile de proteine pentru subiecții mai în vârstă sănătoși [10].
4.2. Terapie hipocalorică, nutritivă cu conținut ridicat de proteine pentru pacienții vârstnici bolnavi critici cu obezitate
Primul studiu observațional care examinează utilizarea terapiei de nutriție parenterală hipocalorică, cu conținut ridicat de proteine, la pacienții în vârstă spitalizați cu obezitate a evaluat retrospectiv 18 pacienți Figura 1). Deși s-a anticipat că majoritatea pacienților din studiul nostru ar fi în echilibru negativ de azot din cauza bolii critice și a momentului determinării bilanțului de azot, după leziuni post-traumatice, aproximativ jumătate dintre pacienții din fiecare grup au obținut un echilibru pozitiv de azot sau un echilibru de azot . Aceste date au sugerat că severitatea catabolismului proteic net ar putea fi ameliorată cel puțin parțial prin terapia nutrițională agresivă [1].
Determinarea echilibrului azotului în timpul terapiei de nutriție hipocalorică cu proteine ridicate între pacienții mai în vârstă și cei mai tineri cu boli critice, cu leziuni traumatice și obezitate. Nu s-a observat nicio diferență semnificativă în echilibrul de azot între grupuri (p = 0,363). Retipărit cu permisiunea lui Dickerson, R.N .; Medling, T.L; Smith, AC; Maish, G.O., al treilea; Croce, MA; Minard, G.; Brown, R.O. Terapia nutrițională hipocalorică, bogată în proteine, la vârstnici vs. pacienții mai tineri cu boală critică cu obezitate. JPEN J. Parenter. Introduce. Nutr. 2013, 37, 342–351. A.S.P.E.N. nu susține utilizarea acestui material sub nici o altă formă decât în întregime.