Boala de reflux gastroesofagian (GERD)
Abstract
Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o problemă clinică obișnuită, afectând milioane de oameni din întreaga lume. Pacienții sunt recunoscuți atât prin simptome clasice, cât și prin simptome atipice. Terapia supresivă a acidului oferă ameliorare simptomatică și previne complicațiile la multe persoane cu GERD. Progresele în modalitățile de diagnostic și terapeutice ne-au îmbunătățit capacitatea de a identifica și gestiona complicațiile bolii. Aici, discutăm fiziopatologia și efectele GERD și oferim informații despre abordarea clinică a acestei tulburări frecvente.
Boala de reflux gastroesofagian afectează milioane de oameni din întreaga lume cu implicații clinice semnificative.
Introducere
Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o tulburare digestivă foarte frecventă la nivel mondial, cu o prevalență estimată de 18,1-27,8% în America de Nord.1 Aproximativ jumătate dintre adulți vor raporta simptome de reflux la un moment dat.2 Conform definiției de la Montreal, GERD este un starea simptomelor supărătoare și a complicațiilor care rezultă din refluxul conținutului stomacului în esofag.3 Diagnosticul GERD se bazează de obicei pe simptome clasice și răspunsul la suprimarea acidului după un studiu empiric. GERD este o preocupare importantă pentru sănătate, deoarece este asociată cu scăderea calității vieții și morbiditate semnificativă.4 Tratamentul cu succes al simptomelor GERD a fost asociat cu o îmbunătățire semnificativă a calității vieții, inclusiv scăderea durerii fizice, vitalitatea crescută, funcția fizică și socială și stare de bine emoțional. În timp ce medicamentele pentru GERD nu sunt deosebit de costisitoare, costul tratamentului pacienților cu GERD a fost considerat de două ori mai costisitor decât persoanele comparabile fără GERD. GERD tratat.
Epidemiologie și Fiziopatologie
Factorii de risc pentru GERD includ vârsta mai înaintată, indicele de masă corporală excesiv (IMC), fumatul, anxietatea/depresia și mai puțină activitate fizică la locul de muncă.6-8 Obiceiurile alimentare pot contribui, de asemenea, la GERD, inclusiv aciditatea alimentelor, precum și mărimea și calendarul meselor, în special în ceea ce privește somnul. Activitatea fizică recreativă pare a fi protectoare, cu excepția cazului în care se efectuează post-prandial. 6, 9
Refluxul gastroesofagian este în primul rând o tulburare a sfincterului esofagian inferior (LES), dar există mai mulți factori care pot contribui la dezvoltarea acestuia. Factorii care influențează GERD sunt atât fiziologice, cât și patologice. Cea mai frecventă cauză este relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior (TLESRs). TLESR sunt momente scurte de inhibare a tonusului sfincterului esofagian inferior, care sunt independente de o înghițire.10 Deși acestea sunt de natură fiziologică, există o creștere a frecvenței în faza postprandială și contribuie foarte mult la refluxul acid la pacienții cu GERD. Alți factori includ presiunea redusă a sfincterului esofagian inferior (LES), herniile hiatale, clearance-ul esofagian afectat și golirea gastrică întârziată8, 11.
Simptome
Simptomul clasic și cel mai frecvent al GERD este arsurile la stomac. Arsurile la stomac sunt o senzație de arsură în piept, care radiază spre gură, ca urmare a refluxului acid în esofag. Cu toate acestea, doar un procent mic de evenimente de reflux sunt simptomatice. Arsurile la stomac sunt adesea asociate cu un gust acru în partea din spate a gurii cu sau fără regurgitare a refluxatului.
În special, GERD este o cauză comună a durerii toracice non-cardiace.12, 13 Este important să se facă distincția între cauza subiacentă a durerii toracice din cauza implicațiilor potențial grave ale durerii toracice cardiace și a diferiților algoritmi de diagnostic și tratament bazate pe etiologie. 13 Un istoric clinic bun poate provoca simptome de GERD la pacienții cu dureri toracice non-cardiace care indică GERD ca etiologie potențială.
Deși simptomele clasice ale GERD sunt ușor de recunoscut, manifestările extraesofagiene ale GERD sunt, de asemenea, frecvente, dar nu întotdeauna recunoscute. Simptomele extraesofagiene sunt mai probabil datorate refluxului în laringe, rezultând în curățarea gâtului și răgușeală. Nu este neobișnuit ca pacienții cu GERD să se plângă de un sentiment de plenitudine sau de o bucată în partea din spate a gâtului, denumită senzație de glob. 14 Cauza globului nu este bine înțeleasă, dar se crede că expunerea hipofaringelui la acidul duce la o tonicitate crescută a sfincterului esofagian superior (UES) .14 În plus, refluxul acid poate declanșa bronhospasm, care poate exacerba astmul subiacent, ducând astfel la tuse, dispnee și respirație șuierătoare.15 Unii pacienți cu GERD pot prezenta, de asemenea, greață și vărsături cronice.
Este important să examinați pacienții pentru simptomele de alarmă asociate cu GERD, deoarece acestea ar trebui să determine evaluarea endoscopică. Simptomele de alarmă pot sugera o posibilă malignitate de bază. Endoscopia superioară nu este necesară în prezența simptomelor tipice de GERD. Cu toate acestea, endoscopia este recomandată în prezența simptomelor de alarmă și pentru screeningul pacienților cu risc crescut de complicații (adică esofagul Barrett, inclusiv cei cu simptome cronice și/sau frecvente, vârsta> 50 de ani, rasa caucaziană și obezitate centrală). Simptomele de alarmă includ disfagie (dificultate la înghițire) și odinofagie (înghițire dureroasă), care pot reprezenta prezența unor complicații precum stricturi, ulcerații și/sau malignitate. Alte semne și simptome de alarmă includ, dar nu se limitează la, anemie, sângerare și scădere în greutate
Simptomele GERD trebuie considerate distincte de dispepsie. Dispepsie este definită ca disconfort epigastric, fără arsuri la stomac sau regurgitare acidă, care durează mai mult de o lună. Poate fi asociat cu balonare/plenitudine epigastrică, eructații, greață și vărsături. Dispepsia este o entitate care poate fi gestionată diferit de GERD și poate determina evaluarea endoscopică, precum și testarea H. pylori.20
Complicații
Lăsată netratată, GERD poate duce la mai multe complicații grave, inclusiv esofagită și esofag Barrett. Esofagita poate varia foarte mult în ceea ce privește severitatea, cu cazuri severe care duc la eroziuni extinse, ulcerații și îngustarea esofagului.17 Esofagita poate duce, de asemenea, la sângerări gastro-intestinale (GI). Sângerarea GI superioară poate fi prezentă ca anemie, hematemeză, emeză măcinată de cafea, melenă și, în special, rapidă, hematochezie. Inflamația esofagiană cronică cauzată de expunerea la acid în curs poate duce, de asemenea, la cicatrici și la dezvoltarea stricturilor peptice, prezentând de obicei plângerea principală a disfagiei.11
Pacienții cu reflux acid persistent pot prezenta risc pentru esofagul Barrett, definit ca metaplazie intestinală a esofagului. În esofagul Barrett, epiteliul normal al celulelor scuamoase al esofagului este înlocuit cu epiteliul columnar cu celule calice, ca răspuns la expunerea la acid.18 Modificările esofagului Barrett se pot extinde proximal de la joncțiunea gastroesofagiană (GEJ) și au potențialul de a progresa către adenocarcinom esofagian, făcând detecția precoce foarte importantă în prevenirea și gestionarea transformării maligne.19