Articolul privind fisurile anale
Fisuri anale
Introducere
O fisură anală este o ruptură superficială a pielii distală de linia dentată și este o cauză a vizitelor frecvente în departamentul de urgență. În majoritatea cazurilor, fisurile anale sunt rezultatul scaunelor dure sau al constipației sau al leziunilor. Fisurile anale sunt frecvente atât la adulți, cât și la copii, iar cei cu antecedente de constipație tind să aibă episoade mai frecvente ale acestei afecțiuni. Fisurile anale pot fi acute (durează mai puțin de șase săptămâni) sau cronice (mai mult de șase săptămâni). Majoritatea fisurilor anale sunt considerate primare și apar de obicei la linia mediană posterioară. Un mic procent din acestea poate apărea la linia mediană anterioară. Alte locații (fisuri atipice/secundare) pot fi cauzate de alte condiții subiacente care necesită o prelucrare suplimentară. Diagnosticul unei fisuri anale este în primul rând clinic. Există mai multe opțiuni de tratament, inclusiv managementul medical și opțiunile chirurgicale. [1] [2] [3]
Etiologie
Cauzele fisurilor anale includ în mod obișnuit constipație, diaree cronică, boli cu transmitere sexuală, tuberculoză, boală inflamatorie a intestinului, HIV, cancer anal, fertilitate, chirurgie anală anterioară și act sexual. Se crede că majoritatea fisurilor anale acute se datorează trecerii scaunelor dure, infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS) sau leziunilor anale datorate penetrării. O fisură anală cronică este de obicei o recurență a unei fisuri anale acute. Se crede că este cauzată și de trecerea scaunelor dure împotriva unei presiuni ridicate a tonusului sfincterului anal, cu simptome care durează mai mult de șase săptămâni. Condițiile de bază, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, tuberculoza, HIV, cancerul anal și chirurgia anală anterioară sunt factori predispozanți atât la fisuri anale atipice acute, cât și cronice. Aproximativ 40% dintre pacienții care prezintă fisuri anale acute progresează spre fisuri anale cronice. [4] [5]
Epidemiologie
Fisuri anale prezente în orice grup de vârstă; cu toate acestea, acestea sunt identificate în cea mai mare parte la populația pediatrică și de vârstă mijlocie. Sexul este la fel de afectat și aproximativ 250.000 de cazuri noi sunt diagnosticate în fiecare an în Statele Unite. [6]
Fiziopatologie
Anodermul se referă la componenta epitelială a canalului anal. Localizarea este inferioară liniei dentate. Este o zonă foarte sensibilă la microtraumă și se poate rupe cu traume repetitive sau presiune crescută. Datorită presiunilor ridicate din această zonă, poate duce la vindecarea întârziată secundară ischemiei. Lacrima poate fi uneori suficient de adâncă pentru a expune mușchiul sfincterian. Împreună cu spasmele sfincterului, aceasta creează dureri severe cu mișcările intestinului, precum și unele sângerări rectale. Este bine cunoscut faptul că cea mai comună locație a unei fisuri anale este linia mediană posterioară, deoarece această locație primește mai puțin de jumătate din perfuzie comparativ cu restul canalului anal. Perfuzia canalului anal are o relație inversă cu presiunea sfincteriană. Alte localizări ale fisurilor anale, cum ar fi fisura laterală, sunt indicative ale unei etiologii subiacente (HIV, tuberculoză, boala Crohn, colită ulcerativă, printre altele). Cauza acestei alte locații nu este bine cunoscută. Fisurile anterioare sunt rare și sunt asociate cu leziuni și disfuncții ale sfincterului extern.
Istorie și fizică
Pacienții cu fisuri anale acute prezintă plângeri de durere anală care sunt mai grave în timpul defecației. Uneori, există sângerări asociate cu mișcările intestinului, dar de obicei nu hemoragie sinceră. Durerea persistă de obicei ore întregi după defecare. Adesea, fisurile anale acute pot fi diagnosticate greșit ca hemoroizi externi sau interni. Prin urmare, ar trebui efectuat un examen fizic amănunțit pentru a delimita între cele două. Pacienții cu fisuri anale cronice vor avea un istoric de defecație dureroasă, cu sau fără sângerări rectale, care este în curs de câteva luni până la ani. Constipația asociată este cel mai frecvent factor care implică fisuri anale cronice, iar pacienții vor oferi un istoric îndelungat de scaune dure. Pacienții cu boli granulomatoase subiacente, cum ar fi boala Crohn, printre altele, vor furniza uneori un istoric al durerii anale cronice în timpul defecației, care este mai degrabă intermitent decât constant pe o perioadă extinsă.
Examenul fizic al pacientului cu fisură anală ar trebui să implice cea mai confortabilă poziție pentru pacient. Literatura sugerează că cea mai bună poziție este poziția înclinată a cuțitului în care pacientul se află înclinat, iar patul este pliat astfel încât pacientul să fie flexat la șolduri. Patul utilizat în mod obișnuit pentru a obține această poziție se află, de obicei, într-o sală de operații sau o sală de proceduri. Prin urmare, cel mai bun mod de a obține această poziție în îngrijirea acută sau în cabinet ar fi ca pacientul să se aplece deasupra mesei de examen. Cu toate acestea, de multe ori, se poate realiza un examen fizic adecvat, având pacientul într-o poziție de decubit lateral. Este imperativ ca manipularea fizică a anusului sau rectului prin examen digital să fie redusă la minimum, iar instrumentele precum anoscopia să nu fie utilizate niciodată.
O fisură anală va apărea ca o lacerare superficială în prezentarea acută, de obicei, longitudinală extinzându-se proximal. Sângerarea poate fi sau nu prezentă. Fisura și, uneori, întregul sfincter anal pot fi extrem de sensibile la palpare. La pacienții subțiri, această lacerare este de obicei ușor identificată; cu toate acestea, la pacienții obezi, este posibil să nu fie la fel de identificabil. La un pacient obez, apăsarea ușoară a sfincterului anal anterior sau posterior poate reproduce durerea și se poate face un diagnostic.
În fisura anală cronică, poate exista o ruptură mare și profundă pentru a expune fibrele musculare ale sfincterului anal. De asemenea, din cauza leziunilor repetate și a ciclului de vindecare, marginile apar uneori ridicate și poate fi prezentă îngroșarea țesutului la capetele distale ale lacrimilor, care se numește grămadă de santinelă. Țesutul de granulație poate fi sau nu prezent, în funcție de cronicitatea și stadiul de vindecare.