ABORDĂRI CHIRURGICE ALE MENINGIOMELOR TENTORIALE
Suprafața tentorială extinsă cu care se confruntă cele două compartimente intracraniene permite atașarea de 2 până la 9% din meningioamele intracraniene. Tumorile clivului, regiunii petroase, sinusului cavernos și peșterii lui Meckel pot fi, de asemenea, parțial bazate pe tentorium. În funcție de locul lor de origine, direcția de creștere și dimensiune, meningioamele tentoriale diferă în modul lor de prezentare, dificultăți chirurgicale și morbiditate. În general, cele mediale, adiacente trunchiului cerebral, se pot dovedi a fi o provocare semnificativă, mai ales atunci când implică sinusul cavernos și zona petroclivală sau regiunea pineală. Tehnica microchirurgicală precisă și înțelegerea temeinică a anatomiei patologice sunt esențiale pentru excizia cu succes a acestor tumori. Meningioamele tentoriale pot fi clasificate pe scară largă în grupuri laterale, mediale și falcotentoriale. La rândul lor, acestea se pot proiecta în compartimentele supra- sau infratentoriale sau în ambele.
Investigații și management preoperator
Abordarea chirurgicală este planificată în funcție de imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), cu îmbunătățirea contrastului, efectuată în secțiuni subțiri de-a lungul planurilor coronare și axiale. Pentru o tumoare pur tentorială, o tomografie computerizată (CT) nu este esențială. Avantajul major al RMN este reprezentarea anatomică rafinată a tumorii în raport cu trunchiul cerebral și vasculatura.
Deplasarea și îngustarea arterială sunt cel mai bine evaluate de MRA, MRV este la fel de important. Se remarcă vena Labbe, drenajul venos colateral și sinusurile sigmoide și transversale și comunicarea lor la nivelul torcularului. Implicarea sinusului venos este mai bine apreciată cu RMN. Sursa specifică de alimentare cu sânge depinde de atașamentul tumorii, dar majoritatea acestor tumori sunt furnizate de ramurile meningohipofizare (MHT) ale segmentului cavernos al arterei carotide interne (ICA), precum și de ramurile arterei carotide externe. Ocazional, aportul de sânge poate fi, de asemenea, derivat din sistemul vertebrobazilar.
Unele tumori pot fi extrem de vasculare, iar descompunerea și disecția capsulei din structurile critice pot fi îngreunate semnificativ de sângerări dificile. Embolizarea preoperatorie poate fi un pas important în gestionarea acestor tumori. Cateterizarea superselectivă și embolizarea ramurilor carotide externe pot fi realizate cu ușurință. Cu toate acestea, datorită unghiului său de origine acut, MHT este mult mai dificil de canulat. Alcoolul absolut sau glucoza hipertonică pot fi instilate prin ICA, dar prezintă pericolul de a răni chiar artera carotidă și nu este recomandat de unii autori. Paralizii temporare ale nervului cranian nu sunt neobișnuite după această procedură.
Selectarea abordării operative și a principiilor generale
Locul de atașare și direcția de creștere a tumorii (supratentorial sau infratentorial sau ambele) determină abordarea operativă. În plus față de un acces larg, abordarea trebuie să permită întreruperea timpurie a alimentării cu sânge a tumorii. Configurația particulară a tentoriului, cu marginea sa mediană înclinată brusc în sus, duce frecvent la abordări supratentoriale sau combinate, oferind o expunere mai bună decât abordările pur infratentoriale, în special pentru tumorile localizate medial.
Retragerea creierului este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în toate operațiile de la baza creierului. Rezecția osoasă judicioasă ar trebui preferată retragerii creierului. Cu toate acestea, ocazional, rezecția unei zone relativ silențioase a creierului, cum ar fi tipul temporal sau girusul temporal inferior, poate fi aleasă preferabil retragerii creierului. Trebuie acordată o atenție deosebită venei Labbe, deoarece tensiunea și ruptura nejustificate pot duce la consecințe grave. Cisternele arahnoidale adecvate trebuie deschise pe scară largă pentru a permite drenarea lichidului cefalorahidian și a facilita și optimiza retracția creierului. Gestionarea adecvată a fluidelor cu utilizarea diureticelor osmotice în fazele inițiale ale expunerii este utilă, dar în timpul operației, coloizii sunt preferați pentru înlocuirea fluidelor.
Rezecția capsulei tumorale se efectuează numai după ce a fost făcută o descompunere intracapsulară adecvată. Adjuvanții tumorii, cum ar fi laserul CO 2 și aspiratorul cu ultrasunete, pot fi de ajutor ocazional. Disecția ascuțită este, în general, preferată pentru disecarea structurilor vasculare și neuronale de la tumoare. Acest lucru este mai puțin dăunător decât disecția directă; și dacă se produce o leziune arterială, repararea primară poate fi posibilă, spre deosebire de repararea unei lacerări neregulate produse prin tracțiune.
Implicarea sinusurilor venoase trebuie tratată după luarea în considerare a măsurii drenajului alternativ. Sinusul transvers sau sigmoid poate fi divizat cu condiția să existe un flux adecvat pentru vena Labbe. Excizia parțială a peretelui sinusal poate fi efectuată cu reconstrucție adecvată cu o venă sau un plasture dural.
Monitorizarea electrofiziologică intraoperatorie a trunchiului cerebral auditiv și a răspunsurilor evocate somatosenzoriale este utilă pentru a limita retragerea creierului și manipularea trunchiului cerebral. Stimularea nervului facial poate fi utilă în identificarea și disecția acestuia. Deoarece aceste modalități sunt, de asemenea, sensibile la mulți factori străini, cum ar fi anestezia și tensiunea arterială, este necesar un neurofiziolog dedicat și cu experiență pentru a obține informații semnificative.
Abordări specifice
Abordare subtemporală
Tumorile care se proiectează din porțiunea laterală și mijlocie a tentoriului în compartimentul supratentorial sunt cel mai bine abordate subtemporal. Odată ce a fost efectuată o craniotomie scăzută - centrată peste leziune, descoperind o parte a sinusului transversal și îmbinată cu podeaua fosei medii - structura importantă este vena Labbe. Disecția arahnoidului din jurul acestei vene o va elibera de lobul temporal, permițând retragerea acestuia; dacă este necesar, o porțiune a girusului temporal inferior poate fi rezecată. Cheia este de a evita retragerea prelungită a lobului temporal posterior, în special a emisferei dominante. Locul dural al atașamentului trebuie rezecat cât mai mult posibil.
Abordări suboccipitale și retrosigmoide