Abordare în gestionarea hirsutismului idiopatic

Descrierea cazului

O femeie albă de 25 de ani, A.G., se prezintă la o clinică de familie care caută un dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel (DIU) pentru contracepție. Ea a folosit prezervative doar în trecut, dar A.G. s-a logodit recent și dorește să evite sarcina încă câțiva ani în timp ce își finalizează masteratul. Istoricul ei medical este necontributiv; nu are alergii cunoscute, este nefumătoare, nu consumă droguri ilicite și are un consum minim de alcool. Ea ia zilnic o multivitamină.

Istoria ulterioară relevă faptul că încă din pubertate A.G. a cunoscut o creștere crescută a părului facial. A provocat o jenă considerabilă pentru ea și este reticentă să discute această problemă cu medicul ei. De asemenea, are acnee ușoară, dar nu a încercat nicio terapie pe bază de rețetă. A auzit de la prieteni că pastilele contraceptive determină creșterea crescută a părului facial și, din acest motiv, nu a folosit niciodată niciun medicament anticoncepțional. Are menstruații lunare regulate.

Examinare

Rezultatele examinării arată că A.G. este o femeie plăcută cu afect adecvat. Măsurătorile semnelor sale vitale sunt normale, cu o tensiune arterială de 110/84 mm Hg. Indicele ei de masă corporală este de 26,8 kg/m 2. Există o creștere moderată a părului facial întunecat în zona bărbiei și pe buza superioară. Abdomenul ei este moale și nesolicitat. Ea refuză examinarea pelviană, deoarece are menstruație.

Pacientul este sfătuit cu privire la cauzele hirsutismului și este de acord cu investigații suplimentare. I se dă o cerere pentru măsurarea numărului complet de sânge; hormon stimulator al tiroidei, glucoză plasmatică în repaus alimentar și niveluri de lipide; un panou renal; și testosteron liber, hormon luteinizant, hormon foliculostimulant și niveluri de sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEA-S). Se comandă și o ecografie pelviană, iar A.G. este rugat să urmărească în 2 săptămâni, moment în care va fi discutată o metodă contraceptivă adecvată.

Abordarea diagnosticului

Tulburările de exces de androgeni de luat în considerare în cazul A.G. includ următoarele:

sindromul ovarului polichistic (SOP) - hiperandrogenism clinic sau biochimic pe lângă disfuncția ovariană sau morfologia ovarului polichistic;

hiperandrogenism idiopatic - hiperandrogenism clinic și biochimic, dar cicluri ovulatorii regulate de lungime normală și morfologie ovariană normală;

hirsutism idiopatic - hirsutism cu concentrații normale de androgeni, cicluri ovulatorii și morfologie ovariană;

hiperplazie suprarenală congenitală non-clasică;

tumori secretoare de androgeni; și

exces de androgen iatrogen.

Hirsutismul ar trebui investigat și tratat, nu numai pentru a determina cauza subiacentă, ci și pentru că poate afecta negativ bunăstarea psihologică a femeilor.

O istorie detaliată și examinarea fizică sunt cele mai valoroase atunci când se determină cauza hirsutismului. Metodele de evaluare pot fi subiective și obiective. Scorul vizual al creșterii părului terminal și facial în anumite zone ale corpului folosind scorul Ferriman-Gallwey este mai convenabil și mai puțin costisitor decât scorul mai obiectiv cu evaluări fotografice, măsurători microscopice și cântărirea părului ras sau smuls. Instrumentul Ferriman-Gallwey marchează 9 din cele 11 zone de creștere a părului sensibile la androgeni pe o scară de la 0 la 4 (pentru un scor maxim de 36). Un scor de la 8 la 15 este considerat hirsutism ușor; un scor peste 15 este considerat hirsutism moderat până la sever. 1

Determinarea nivelurilor serice de androgeni ar trebui să fie primul pas pentru stabilirea cauzei hirsutismului. Androgenul contribuie la creșterea părului sexual la ambele sexe, precum și la creșterea părului facial și al trunchiului la femeile cu hirsutism. Androgenii găsiți în serul feminin includ DHEA-S, DHEA, androstendionă, testosteron și dihidrotestosteron. Cel mai activ androgen, dihidrotestosteronul, are niveluri serice scăzute, deoarece este sintetizat în țesuturile țintă ale androgenilor. Din acest motiv, nivelurile măsurabile de androgeni circulanți ar putea să nu reflecte activitatea androgenilor în foliculii de păr ai femeilor cu hirsutism. Nivelurile serice de DHEA-S și testosteronul liber sunt cele mai sensibile măsurători ale excesului de androgeni și sunt considerate markeri tumorali. 2, 3

Dacă este suspectat PCOS, este necesară o evaluare metabolică (măsurarea nivelurilor de glucoză plasmatică, circumferința taliei și indicele de masă corporală, profilul lipidic complet și tensiunea arterială) pentru a evalua riscul de disfuncție metabolică și cardiovasculară al pacientului. O constatare obișnuită în SOP este o creștere a raportului hormon luteinizant la hormon foliculostimulant (> 2,5). Ecografia poate ajuta la diagnosticarea SOP, precum și a hiperplaziei suprarenale congenitale non-clasice sau a tumorilor secretoare de androgen.

Managementul hirsutismului

O abordare a tratamentului hirsutismului este prezentată în Figura 1. 1, 2, 4

gestionarea

Managementul hirsutismului idiopatic

OCP - pilula contraceptivă orală, PCOS - sindromul ovarului polichistic.

Adaptat din Hirsutism.com, 1 Escobar-Morreale și colab., 2 și Harrison și colab. 4

Excludeți potențialele cauze legate de droguri

Medicamentele care pot provoca creșterea excesivă a părului (hirsutism sau hipertricoză) includ acetazolamidă, steroizi anabolizanți (de exemplu, danazol, nandrolonă, stanozolol), progestogeni androgeni sau pilule contraceptive orale (OCP) care conțin progestogen (de exemplu, noretindronă și levonorgestrel găsite în primul și al doilea -generație OCP), ciclosporină, diazoxid, glucocorticoizi, medicamente care conțin metale grele, minoxidil, penicilamină, fenitoină, tamoxifen și tiroxină. 5, 6 Creșterea excesivă a părului indusă de medicament este reversibilă la întreruperea agentului ofensator. În cazurile în care medicamentul nu poate fi oprit, măsurile cosmetice ar putea fi utile pentru a ascunde sau îndepărta părul.