Ventilația neinvazivă la pacienții obezi după insuficiență respiratorie acută Rămân întrebări mari
Obezitatea este o epidemie globală de sănătate 1, iar sindromul de obezitate-hipoventilație este din ce în ce mai frecvent; prevalența sindromului de obezitate-hipoventilație la pacienții care frecventează laboratoarele de somn sau internați în spitale este estimată la 11-38%, 2-4, în timp ce estimările prevalenței în populația generală variază de la 0,3% la 0,4% 5 În multe țări, obezitatea -sindromul de hipoventilație este cea mai frecventă indicație a ventilației domiciliare neinvazive (VNI). 6.7
Termenul sindrom obezitate-hipoventilație este utilizat pentru a defini persoanele cu obezitate (indicele de masă corporală [IMC]> 30 kg/m 2) și hipoventilație diurnă (PaCO2 diurne> 45 mm Hg) în absența oricărei alte cauze de hipoventilație. 8 Deși nu sunt incluse în definiție, acești indivizi au de obicei (dar nu întotdeauna) respirație tulburată de somn, constând în mișcări rapide ale ochilor, hipoventilație a somnului, apnee obstructivă în somn (la 90% dintre pacienții cu sindrom de obezitate-hipoventilație 9,10), sau amândouă. 11
Majoritatea pacienților sunt diagnosticați cu sindrom de obezitate-hipoventilație din cauza unei creșteri a simptomelor legate de zi și/sau de somn, dar aproximativ o treime nu sunt diagnosticați până la un episod de insuficiență respiratorie acută. 12-14 Dintre toate complicațiile legate de obezitate, dezvoltarea insuficienței respiratorii este probabil cea mai semnificativă, deoarece este asociată cu o creștere de 4 ori a mortalității dacă nu este tratată. 3 Fără tratament, persoanele cu sindrom de obezitate-hipoventilație sunt expuse riscului de hipertensiune pulmonară, cor pulmonale și insuficiență respiratorie acută. În comparație cu pacienții obezi fără hipercapnie diurnă, persoanele cu sindrom de obezitate-hipoventilație au rate mai mari de internare în spital, utilizare crescută a resurselor de terapie intensivă, scoruri mai slabe legate de calitatea vieții legate de sănătate și capacități funcționale reduse și niveluri de activitate fizică. 15.16
Deși pierderea în greutate este tratamentul ideal pentru sindromul obezitate-hipoventilație, 17 în practică este dificil de realizat și menținut în acest grup. De asemenea, chirurgia bariatrică nu este adesea o alternativă pentru acest grup din cauza morbidității și mortalității semnificative. 18
Presiunea pozitivă a căilor respiratorii (PAP) este eficientă în gestionarea atât a insuficienței respiratorii acute, cât și a celor cronice datorate sindromului obezitate-hipoventilație. 9,19-23 În ciuda acestui fapt, nu există instrucțiuni stabilite pentru utilizarea NIV sau CPAP la subiecții cu sindrom de obezitate-hipoventilație și până în prezent au fost publicate doar câteva studii controlate randomizate. Cu toate acestea, există o justificare fiziologică puternică pentru utilizarea PAP în sindromul de obezitate-hipoventilație, iar dovezile care susțin utilizarea acestuia în acest domeniu sunt în creștere.
Deși mecanismele prin care sindromul obezitate-hipoventilație duce la insuficiență respiratorie diurnă nu sunt pe deplin înțelese, par să existe 3 mecanisme principale în joc 24: mecanica respiratorie anormală, inclusiv disfuncția musculară respiratorie; 25 hipoventilație centrală datorată rezistenței la leptină; 26-29 și respirația tulburată de somn, atât hipoventilația somnului, cât și apneele obstructive. 5.30 PAP, fie sub formă de CPAP sau NIV, este capabil să influențeze toate cele 3 zone, deși mecanismul (mecanismele) exact prin care aceste tratamente sunt capabile să amelioreze insuficiența respiratorie în sindromul obezitate-hipoventilare sunt complexe și rămân să fie pe deplin explicat.
În insuficiența respiratorie hipercapnică acută datorată sindromului de obezitate-hipoventilație, deși nu a fost efectuat niciun studiu clinic randomizat pentru a testa eficacitatea VNI pentru această indicație, VNI este modul preferat de suport ventilator, cu excepția cazului în care pacientul este grav rău sau există un alt organ disfuncție, caz în care sunt obligatorii intubația endotraheală și ventilația mecanică. 31 NIV din această cohortă are ca rezultat îmbunătățiri ale pH-ului și PaCO2, 9,20,22,32,33 cu mortalitate mai mică la pacienții tratați cu NIV comparativ cu cei care au refuzat-o (3% mortalitate cu NIV și 57% fără 9). Lemyze și colegii săi, 31 într-un studiu care explorează factorii determinanți ai succesului NIV în insuficiența respiratorie acută la obezul morbid, au constatat că pneumonia și scorurile ridicate ale severității simptomelor la admitere au fost asociate cu insuficiența NIV în acest grup, în timp ce PaCO2 și HCO3 ridicate. nivelurile de admitere și decompensarea hipercapnică idiopatică a sindromului obezitate-hipoventilație au fost asociate cu aplicarea cu succes a NIV.
Beneficiile presiunii pozitive a căilor respiratorii (CPAP sau NIV) în insuficiența respiratorie cronică din cauza sindromului obezitate-hipoventilație au fost demonstrate în studiile controlate randomizate. 34,35 Ambele terapii au ca rezultat reduceri semnificative ale PaCO2 și bicarbonatului de zi, precum și îmbunătățiri ale indicelui de apnee-hipopnee, cu restabilirea arhitecturii somnului și îmbunătățiri ale somnolenței diurne. 34–37 Unele măsuri legate de calitatea vieții legate de sănătate se îmbunătățesc într-o măsură mai mare cu NIV comparativ cu CPAP. 34