Un caz de Nocardia farcinica diseminată care se prezintă ca febră de origine necunoscută într-un transplant
STEPHANIE SPIVACK, MD
PAUL LEONE, MD
Rezultatele nocardiozei diseminate sunt variabile și depind de factorii pacienților.
Diagnosticul final: Nocardia farcinica
ISTORIA BOLII PREZENTE
O femeie în vârstă de 44 de ani, cu antecedente medicale semnificative pentru boala renală în stadiul final, a suferit un transplant de rinichi decedat-donator. Nouă luni mai târziu, ea s-a prezentat nefrologului ei în toamnă cu febră și frisoane, la 2 zile după ce s-a întors dintr-o călătorie în China. I s-a prescris un curs de azitromicină și i s-a efectuat o radiografie toracică și urocultură. Radiografia toracică nu a fost remarcabilă, iar urocultura a crescut Proteus mirabilis. Apoi i s-a prescris un curs de levofloxacină. A continuat să aibă febră acasă, așa că a fost instruită să se prezinte la spital pentru teste suplimentare. La internare, ea a raportat că a avut dureri de flanc dreapta, dureri toracice pleuritice, tuse neproductivă și mialgii timp de aproximativ 1 săptămână.
ISTORIC MEDICAL
Pacientul avea antecedente de boală renală în stadiul final din cauza presupusei nefropatii a imunoglobulinei A. Ea a primit hemodializă de câteva luni printr-un cateter tunelat urmat de dializă peritoneală timp de 3 ani înainte de transplant. La momentul transplantului, ea a demonstrat expunerea anterioară la virusul Epstein-Barr și citomegalovirusul (CMV). Donatorul ei a demonstrat, de asemenea, o expunere anterioară la CMV. Cursul postoperator a fost complicat de leucopenie, care a necesitat ajustarea supresiei sale imune, încetarea temporară a profilaxiei Pneumocystis cu trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) și administrarea factorilor de stimulare a coloniilor.
De asemenea, a avut ADNemia CMV de nivel scăzut, fără dovezi ale implicării organelor, tratată cu valganciclovir la aproximativ 5 luni de la transplant. Această afecțiune, o formă de leucopenie, a fost atribuită unei combinații de CMV și medicamente și a fost rezolvată cu aproximativ 3 luni înainte de prezentare.
De asemenea, a avut antecedente de hipertensiune arterială, hipotiroidism, hiperparatiroidism și boală de reflux gastroesofagian.
MEDICAȚII CHEIE
La prezentare, pacientul lua ciclosporină, micofenolat de mofetil și prednison pentru imunosupresie. De asemenea, a luat TMP-SMX profilactic și a finalizat recent un curs de valganciclovir. În plus, a luat amlodipină, levotiroxină, famotidină, aspirină, atorvastatină și sulfat feros.
ISTORIE EPIDEMIOLOGICĂ
Pacientul s-a născut în China și a crescut în Brazilia. A petrecut 3 săptămâni în regiunea Canton din sudul Chinei și s-a întors cu 2 zile înainte de apariția simptomelor. În timp ce se afla în China, a vizitat familia și a călătorit în zonele rurale, dar a refuzat activitățile în aer liber, contactul cu animalele și mușcăturile de insecte. Ea a fost supusă unei extracții dentare în timpul călătoriei sale. În mod normal, locuia acasă în Statele Unite alături de soțul ei și de 2 copii adulți, dintre care niciunul nu a avut vreo boală recentă. Nu era angajată. Nu avea antecedente de consum de alcool, tutun sau droguri ilicite.
EXAMINARE FIZICĂ
La prezentarea inițială, pacientul era febril, cu o temperatură de 101,9 ° F. Semnele sale vitale erau altfel în limite normale. A apărut bine și nicio suferință. S-a remarcat că are un murmur sistolic de gradul 3/6 la marginea sternală superioară dreaptă, care nu a fost observat anterior. Examenul ei a fost de altfel de remarcat.
STUDII
Laboratoarele inițiale au relevat o leucocitoză de 15,0 k/mm3 cu un număr mare de neutrofile absolute de 14,1 k/mm3 și un număr scăzut de limfocite absolute de 0,2 k/mm3. Un panou metabolic complet nu a fost remarcabil. Nivelul ei de ciclosporină a fost crescut la 725 ng/ml (obiectiv: 100-150 ng/ml). Un dimer D a fost ridicat la 3468 ng/ml. Un test de eliberare a interferonului gamma a fost negativ. Restul laboratoarelor sale inițiale, inclusiv acidul lactic, hemoculturile de rutină, analiza urinei, panoul viral respirator, încărcătura virală CMV și frotiul de sânge periferic, nu au fost revelatoare.