Un caz de colecistită acută perforată concomitentă și pancreatită
1 Departamentul de Chirurgie, Western Health, Footscray, Melbourne, VIC 3012, Australia
Abstract
Introducere. Colecistita concomitentă și pancreatita biliară este o întâlnire clinică rară, raportată în literatura de specialitate. Colecistita acută concomitentă și pancreatita complicată de perforarea vezicii biliare nu au fost raportate până acum. Prezentarea cazului. Raportăm o femeie în vârstă de 39 de ani care prezintă colecistită concomitentă și pancreatită acută, complicată de perforarea vezicii biliare. Discuţie. Există multe controverse în ceea ce privește momentul colecistectomiei după pancreatita biliară, literatura recentă sugerând că intervenția chirurgicală „timpurie” este sigură. În cazul actual, perforația vezicii biliare a modificat managementul „de rutină” al pancreatitei biliare și a reprezentat o dilemă de management. Concluzie. Judecata clinică a determinat momentul managementului operator și, în cele din urmă, colecistectomia a fost efectuată în siguranță.
1. Raport de caz
O femeie în vârstă de 39 de ani, care anterior era bine, a fost internată cu un diagnostic de pancreatită acută cu colecistită de calcul acută concurentă. Pacientul a prezentat un istoric de o zi de debut acut, durere ascuțită în epigastru, asociată cu greață și vărsături. Era extrem de fragedă în epigastru și în cadranul superior drept, fără semne peritoneale la examinare. Investigațiile de laborator au arătat un număr de celule albe de 14,2 × 106/L, cu 81% neutrofile, 28 U/L bilirubină, 237 U/L ALT, 192 U/L AST, 145 U/L ALP 171 U/L GGT, lipază 1445 U/L și LDH 630 U/L, iar glucoza serică a fost de 7,9 mmol/L. Pacientul a fost clasificat ca pancreatită de gradul 1 utilizând criteriile lui Ranson [1]. Ecografia biliară la internare a arătat colecistită acută, cu grosimea peretelui vezicii biliare de 5 mm și calculi multipli, cea mai mare la 6 mm și fără dovezi de dilatare a arborelui biliar.
Pacientul a fost inițial gestionat cu antibiotice parentale empirice; ceftriaxonă 1 g zilnic și metronidazol 500 mg 8 ore. În ziua 2 de admitere, funcția hepatică a devenit din ce în ce mai deranjată, bilirubina crescând la 77 U/L. Pacientul s-a plâns de exacerbarea acută a durerii și sonografia repetată a arătat agravarea colecistitei cu suspiciune ridicată de perforare mică a peretelui posterior al vezicii biliare, asociată cu o creștere a colecției de lichide pericholecistice (Figura 1). Tomografia computerizată (CT) a abdomenului și a pelvisului a prezentat cantități mari de lichid liber în fosa vezicii biliare, confirmând perforația vezicii biliare. S-a observat blocarea grăsimii în abdomenul superior care înconjoară pancreasul și lichid liber extins în regiunea perihepatică și regiunea perisplenică, abdomenul superior, fosele iliace și punga de Douglas (Figura 2).
Pacientul a fost supus unei colecistectomii laparoscopice semielective. Intraoperator, diagnosticul colecistitei necrotice perforate a fost confirmat cu 600 ml de lichid biliar liber în peritoneu (Figura 3). Colangiograma intraoperatorie nu a fost de altfel remarcabilă, deși s-a observat un canal pancreatic proeminent. Nu a existat o obstrucție evidentă a căilor biliare comune. Pacientul s-a îmbunătățit clinic în perioada postoperatorie, cu o îmbunătățire rapidă a markerilor inflamatori, permițând pacientului să fie externat trei zile postoperator.
2. Discuție
Colecistita acută concomitentă și pancreatita biliară este o constelație clinică obișnuită care a fost documentată în literatură. Cu toate acestea, din cunoștințele autorilor, niciun astfel de caz de perforație a vezicii biliare în asociere cu pancreatită nu a fost documentat anterior.