Tratamentul traumatismelor hepatice la adulți
Nasim Ahmed
Departamentul de chirurgie și divizia de traume și îngrijiri critice chirurgicale, Jersey Shore University Medical Center 1945 State Rt. 33, Neptun, SUA
Jerome J Vernick
Departamentul de chirurgie și divizia de traume și îngrijiri critice chirurgicale, Jersey Shore University Medical Center 1945 State Rt. 33, Neptun, SUA
Abstract
Ficatul este unul dintre cele mai frecvente organe rănite în traumatismele abdominale. Progresele recente în studiile imagistice și strategiile îmbunătățite de monitorizare a îngrijirii critice au schimbat paradigma pentru gestionarea leziunilor hepatice. Managementul neoperator atât al leziunilor cu grad scăzut, cât și cu cel ridicat poate avea succes la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic. Ligarea directă a suturii vaselor parenchimatoase care sângerează, izolarea vasculară totală cu repararea leziunilor venoase și apariția intervenției chirurgicale de control al leziunilor au îmbunătățit toate rezultatele în populația de pacienți instabili din punct de vedere hemodinamic. Rezecția anatomică a ficatului și utilizarea șuntului atriocaval sunt rareori indicate.
INTRODUCERE
Ficatul este unul dintre cele mai frecvent vătămate organe în traumatismele abdominale. [1,2] Locația anterioară în cavitatea abdominală și parenchimul fragil cu capsula Glisson ușor perturbată fac ca acest organ să fie vulnerabil.
Există o schimbare de paradigmă în gestionarea traumatismelor hepatice datorită progreselor modalităților de diagnostic și terapeutice. Cu aproximativ un secol în urmă, Pringle a efectuat un experiment pe animale, ocluzând porta hepatis în traumatisme hepatice în timp ce repară leziunile. [3] Cu toate acestea, aplicarea aceluiași principiu la victimele traumei a dus la o mortalitate ridicată. [4] Din 1965, introducerea spălării peritoneale diagnostice (DPL) a condus la numeroase laparotomii neterapeutice în leziunile de nivel scăzut nebănuite anterior. [5] Intervenția operatorie în leziuni de grad înalt poate duce și la mortalitate ridicată. [4,6] Introducerea tomografiei computerizate (CT), utilizarea ultrasonografiei în traume, disponibilitatea angiografiei, monitorizarea îmbunătățită a îngrijirii critice și intervenția chirurgicală de control al daunelor au revoluționat managementul traumatismelor hepatice. Numeroase studii au arătat un rezultat mai bun cu un management conservator. [7,8] Deși există un consens mai larg cu privire la abordarea neoperatorie chiar și în leziunile de grad înalt, totuși, există încă unele controverse. [8-18]
Această revizuire discută modalitatea de diagnostic și abordarea terapeutică a traumatismelor hepatice.
CLASIFICAREA LEGĂRILOR FICATULUI
Leziunea hepatică este clasificată în funcție de gravitatea leziunii [Tabelul 1]. [19]
tabelul 1
Clasificarea leziunilor hepatice pe baza Asociației Americane de Chirurgie pentru Traumatisme (AAST) [19]
| Eu | Hematom | Subcapsular, neextensiv, 50% suprafață sau în expansiune; hematom subcapsular rupt cu sângerare activă; hematom intraparenchimal> 10 cm sau în expansiune |
| Lacerare | > 3 cm adâncime parenchimatoasă | |
| IV | Hematom | Hematom intraparenchimal rupt cu sângerări active |
| Lacerare | Perturbarea parenchimatoasă care implică 25-75% din lobul hepatic sau unul până la trei segmente ale Couinaud într-un singur lob | |
| V | Lacerare | Întreruperea parenchimatoasă care implică> 75% din lobul hepatic sau> 3 segmente Couinaud într-un singur lob |
| Vasculară | Leziuni venoase juxtahepatice (de exemplu, vena cavă retrohepatică/venele hepatice majore centrale) | |
| VI | Vasculară | Avulsie hepatică |
DIAGNOSTIC
Studiile de imagistică sunt principala modalitate de diagnosticare a evaluării prezenței sau absenței traumatismelor hepatice.
Ultrasonografie
Ultrasonografia este o procedură neinvazivă și foarte dependentă de operator. Evaluarea focalizată prin ultrasunete pentru traume (FAST) a fost susținută în evaluarea inițială a traumei. [20] Scopul acestui examen este de a oferi o evaluare rapidă a noptierei pentru hemoperitoneu și hemopericardiu. Un examen FAST constă într-o evaluare sonografică a pericardului, a cadranului superior drept, inclusiv a pungii lui Morrison, a cadranului superior stâng și a bazinului. Această evaluare nu este concepută pentru a identifica gradul de leziuni ale organelor, ci mai degrabă prezența sângelui. Sensibilitatea și specificitatea acestei examinări sunt 63-100%, respectiv 95-100%. [20-22] Examinarea FAST negativă nu exclude leziunile intra-abdominale sau hemoperitoniul. Leziunile retroperitoniale și leziunile cu vâscul gol pot fi ratate și prin evaluarea cu ultrasunete.
Progresul recent al sonografiei cu contrast îmbunătățit a îmbunătățit precizia diagnosticului în ceea ce privește vizibilitatea, dimensiunea și completitudinea leziunii, în comparație cu sonografia fără contrast. De asemenea, este similar cu scanarea CT în ceea ce privește identificarea hemoragiei în curs de desfășurare în ficat. [23]
Tomografie computerizată
CT este primul studiu imagistic care oferă o delimitare relativ detaliată a leziunilor organelor solide și a leziunilor retroperitoneale. CT este studiul imagistic standard pentru pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic după un traumatism contondent. [24,25] Gravitatea leziunilor este, de asemenea, evaluată pe baza examinării CT. [19] Extravazarea contrastului demonstrată la tomografie (35-40 HU) indică sângerări active de la locul leziunii și este necesară o intervenție suplimentară. [26,27]
Sensibilitatea și specificitatea scanării CT pentru leziunile hepatice sunt de 92-97%, respectiv 98,7%. [28]
CT scanează un rol esențial în gestionarea neoperatorie a leziunilor hepatice. Scanarea CT de urmărire este recomandată pentru leziunile de grad înalt (clasele IV - V) în 7-10 zile pentru a determina starea leziunii și complicațiile. [8,29] Drenajul percutanat ghidat prin CT poate fi, de asemenea, efectuat atunci când complicațiile precum bilom și colecții intraabdominale.
Angiogramă și angioembolizare
Angiografia joacă un rol vital în gestionarea conservatoare a leziunii hepatice. Extravazarea contrastului observată la scanarea CT necesită angiografie de urgență și angioembolizare la pacienții stabili hemodinamic. Angioembolizarea postoperatorie este, de asemenea, raportată în operația de control al daunelor înainte de îndepărtarea ambalajului, dacă se suspectează sângerare. [30,31] Sensibilitatea și specificitatea angiogramei care identifică sângerarea activă în leziunile hepatice este de 75%, iar rata de succes a controlului hemoragiei este de 68-93%. [11,30,32] Abordarea multidisciplinară a gestionării conservatoare a leziunilor hepatice de grad înalt arată un rezultat mai bun cu mai puțină transfuzie de sânge, timp de recuperare timpurie și zile de terapie intensivă mai puține. Mortalitatea este, de asemenea, scăzută. [33]