Tratamentul farmacologic prezent și viitor al obezității

Mariela Glandt

1 Departamentul de endocrinologie, Centrul Spitalului Bronx-Liban, Bronx, NY 10457, SUA

tratamentul

Itamar Raz

2 Diabetes Center, Hadassah-Hebrew University Medical School, Ein Karem, Ierusalim 12000, Israel

Date asociate

Abstract

Obezitatea prezintă acum una dintre cele mai mari probleme de sănătate din vremurile noastre. Dieta și exercițiile fizice sunt cele mai bune atât pentru prevenire, cât și pentru tratament; din păcate, ambele necesită multă disciplină și sunt greu de întreținut. Medicamentele oferă un posibil adjuvant, dar efectul lor este modest, sunt limitate de efectele secundare, iar pierderea în greutate durează doar atât timp cât se ia medicamentul, deoarece imediat ce tratamentul este oprit, greutatea este recâștigată. Sibutramina, un medicament simpaticomimetic disponibil pentru tratament pe termen lung, este cel mai recent dintre medicamentele care trebuie retrase de pe piață din cauza efectelor secundare; în acest caz a fost un risc crescut de evenimente cardiovasculare. Această lucrare analizează acele medicamente disponibile pentru tratamentul obezității, inclusiv multe dintre cele scoase recent de pe piață. De asemenea, se discută despre unele dintre cele mai noi tratamente care sunt în curs de investigare.

1. Introducere

Obezitatea a devenit una dintre cele mai mari probleme de sănătate din vremurile noastre. Ultimele proiecții ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) au indicat că la nivel global în 2005, aproximativ 1,6 miliarde de adulți erau supraponderali și cel puțin 400 de milioane erau obezi. OMS preconizează în continuare că, până în 2015, aproximativ 2,3 miliarde de adulți vor fi supraponderali și peste 700 de milioane vor fi obezi. Cel puțin 20 de milioane de copii cu vârsta sub 5 ani erau supraponderali în 2005 [1].

Deși obezitatea a fost etichetată ca o boală de peste 200 de ani [2], abia recent a fost recunoscută ca o afecțiune care necesită asistență medicală. Acest lucru este valabil mai ales având în vedere datele crescânde privind corelația dintre obezitate și diabetul de tip 2, hipertensiune, dislipidemie, boli cardiovasculare, accident vascular cerebral și depresie. Obezitatea este asociată cu osteoartrita, apneea obstructivă în somn, riscul crescut de cancer și boala hepatică grasă nealcoolică. Este legat de o varietate de alte complicații, cum ar fi boala de reflux gastro-intestinal, gută, cefalee, celulită, insuficiență renală cronică, hipogonadism și disfuncție erectilă, printre altele. Mai mult, obezitatea este asociată cu o calitate a vieții redusă și stigmatizarea socială [3, 4]. Din păcate, medicii rămân reticenți în a aborda subiectul obezității atunci când văd pacienții în clinica lor. Mai puțin de 50% dintre pacienții obezi sunt sfătuiți chiar să piardă în greutate [5].

Această lucrare analizează acele medicamente disponibile pentru tratamentul obezității, inclusiv multe dintre cele scoase recent de pe piață. De asemenea, se vor discuta despre unele dintre cele mai noi tratamente care sunt în curs de investigare. În timp ce chirurgia bariatrică a crescut în popularitate și oferă cu siguranță un instrument puternic cu care se poate trata obezitatea, aceasta depășește domeniul de aplicare al acestei lucrări.

2. Indicații pentru terapia medicală

Obezitatea este definită ca un indice de masă corporală (IMC; calculat ca greutate în kilograme împărțit la pătratul înălțimii în metri) de 30 sau mai mult. Ghidurile de practică clinică pentru gestionarea farmacologică și chirurgicală a obezității în asistența medicală primară au fost emise de Colegiul American al Medicilor (ACP) [10]. Aceste linii directoare se bazează pe rezultatele a două metaanalize [11, 12] și pe liniile directoare existente din Statele Unite Preventive Services Task Force.

3. Obiectivele terapiei

Poate cel mai important aspect al începerii tratamentului farmacologic pentru obezitate este acela de a stabili obiective realiste. Având în vedere dificultățile de dietă, este aproape imposibil să se atingă așteptările pacienților. Numeroase studii au arătat că persoanele obeze doresc să piardă echivalentul a 25-35% din greutatea inițială și se așteaptă să o facă în aproximativ 1 an de tratament [15]. Persoanele care fac dietă mențin aceste așteptări chiar și atunci când sunt informați în mod repetat că este posibil să piardă doar 5-15% din greutatea inițială, care este dimensiunea pierderilor induse în mod obișnuit de intervențiile comportamentale și farmacologice actuale [16]. Aceste date ilustrează diferența dramatică dintre așteptările pacienților și recomandările profesionale și necesitatea de a ajuta pacienții să accepte rezultate mai modeste ale pierderii în greutate. Un obiectiv realist al tratamentului este de obicei pierderea a 5-10% din greutatea corporală inițială pe o perioadă de 6 până la 12 luni, urmată de menținerea pe termen lung a greutății reduse. Orientările NIH recomandă ca pierderea în greutate să depășească 2 kg în prima lună de terapie medicamentoasă (1 lire pe săptămână), să scadă cu peste 5% sub valoarea inițială cu trei până la șase luni și să rămână la acest nivel pentru a fi considerat eficient [17]. . Dacă acest lucru nu este atins, atunci doza trebuie ajustată sau medicamentul trebuie întrerupt.

Deși pierderea în greutate este un rezultat important al tratamentului, un obiectiv major al managementului obezității ar trebui să fie îmbunătățirea factorilor de risc cardiovascular și metabolic pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea legată de obezitate. Scăderea modestă în greutate de până la 5% din greutatea corporală inițială poate duce la îmbunătățiri favorabile ale tensiunii arteriale, concentrațiile serice de lipide, sensibilitate crescută la insulină și niveluri îmbunătățite de glucoză [18-21]. Pacienții care au toleranță la glucoză afectată, diabet de tip 2 sau hipertensiune sunt cei care beneficiază cel mai mult în ceea ce privește îmbunătățirea factorilor de risc cardiovascular [22]. Studiul în desfășurare Look AHEAD, inițiat în 1999, este un studiu prospectiv de 12 ani conceput pentru a determina dacă o pierdere în greutate de 7% va reduce apariția infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral la pacienții supraponderali care au deja diabet de tip 2 [23].

La începerea terapiei farmacologice, este important ca pacientul să înțeleagă că, odată ce efectul terapeutic maxim este atins, platourile pentru scăderea în greutate și că, atunci când terapia cu medicamente este întreruptă, greutatea este recâștigată [17]. Deoarece organismul își reduce cheltuielile de energie pe măsură ce pierde în greutate, trebuie depuse tot mai multe eforturi pentru a menține pierderea în greutate [24]. Greutatea recâștigă rezultatele din interacțiunile complexe dintre mai mulți factori, inclusiv factori fiziologici, de mediu și psihologici. Factorii fiziologici includ rata metabolică redusă, atât în ​​repaus, cât și fără odihnă [25, 26] și creșterea activității lipoproteinelor lipazice ale țesutului adipos [27]. Aceste mecanisme de contrareglementare protejează împotriva foametei, provocând o creștere a poftei de mâncare și o scădere a cheltuielilor de energie, ceea ce face foarte dificilă păstrarea greutății pierdute.

Pacienții trebuie, de asemenea, să fie conștienți de faptul că datele privind utilizarea acestor medicamente sunt limitate, având în vedere că cele mai lungi studii pentru sibutramină au o durată de doar doi ani, iar pentru orlistat maximum patru ani. Încercările pentru medicamentele rămase sunt și mai scurte. Prin urmare, dacă există un răspuns bun la medicamente și pacientul dorește să continue, decizia ar trebui să fie o discuție comună între medic și pacient.

4. Revizuirea medicamentelor

4.1. Inhibitor Orlistat-Lipază

Orlistat (Xenical) a fost aprobat în 1998 pentru utilizare pentru mai mult de 12 săptămâni, ceea ce este considerat o utilizare pe termen lung. Reduce absorbția grăsimilor din dietă cu 30% prin inhibarea lipazei pancreatice și gastrice [28]. Orlistat este disponibil în capsule de 120 mg. Doza recomandată este de 120 mg de trei ori pe zi. O doză mai mică (60 mg), care nu este la fel de eficientă, este disponibilă fără prescripție medicală în unele țări, inclusiv în Statele Unite.