Tipurile și cauzele edemului - Secvența de examinare
Edemul poate fi generalizat sau localizat și rezultă din factori care perturbă controlul fiziologic al fluidului corporal.
Edem generalizat (Fig. 2.9). Există două cauze principale ale edemului generalizat, hipoproteinemiei și supraîncărcării de lichide. Din punct de vedere clinic, aceste două cauze pot fi distinse, deoarece supraîncărcarea de lichid are ca rezultat o creștere a JVP (p. 89). întrucât JVP nu este crescut în hipoproteinemie.
Hipoproteinemie. Presiunea osmotică se datorează în principal albuminei serice, astfel încât o scădere a concentrației acestei proteine predispune la edem. Hipoproteinemia poate apărea din mai multe motive:
• Kwashiorkor se poate dezvolta atunci când există un aport selectiv inadecvat de proteine. Aceasta, și adevărata foamete, sunt cele mai importante tulburări nutriționale din lume. Restricțiile alimentare impuse de sine sau obstrucția pilorică cu vărsături pot afecta, de asemenea, aportul de proteine.
• Eșecul digestiei proteinelor alimentare rezultă din afectarea secreției exocrine a pancreasului, ca și în pancreatita cronică.
• Eșecul absorbției produselor de digestie poate apărea în afecțiuni precum boala Crohn sau enteropatia glutenului sau după rezecția extinsă a intestinului subțire.
Cauze cardiace (de exemplu, antecedente de febră reumatică, respirație, palpitații) Malabsorbție (de exemplu, miros scaun, volum și culoare) Malnutriție Boală hepatică Rena! boală (de exemplu, diabet, durere în gât, culoarea urinei, spumare a urinei)
FIG. 2.9 Listă de verificare a edemului generalizat.
Hemoragie fundamentală Edem periorbital
Ginecomastia și alte semne ale bolii hepatice
Tensiunea arterială Revărsarea pleurală Splina Ficat
Clubbing, feukonychia Venele abdominale Edemul genital Distribuția părului
Hemoragie petechială Edem
FIG. 2.9 Listă de verificare a edemului generalizat.
Sinteza redusă a albuminei se găsește în bolile hepatocelulare, inclusiv în ciroza. Când presiunea venoasă portală este ridicată, ascita este o caracteristică mai proeminentă decât edemul dependent.
Pierderea excesivă de proteine poate apărea în urină în sindromul nefrotic. Eliminarea repetată a fluidelor corporale, în special a ascitei, va agrava și epuizarea proteinelor. Mai puțin frecvent, proteinele se pot pierde în intestin în enteropatia care pierde proteine, care apare într-o varietate de tulburări gastro-intestinale.
La un pacient, mai multe dintre aceste motive pot coexista. În plus, un volum intravascular scăzut poate provoca hipercaldosteronism secundar prin sistemul renină-angiotensină, favorizând retenția de sodiu și o creștere a edemului.
Cauza hipoproleinemiei poate fi identificată de obicei din istoric. Sindromul nefrotic poate fi exclus în absența proteinuriei severe și majoritatea pacienților cu o cauză hepatică vor prezenta caracteristicile fie ale insuficienței hepatocelulare (Fig. 5.14, p. 167), cât și/sau ale cirozei, care este asociată cu modificări venoase, splenomegalie și ascită (p. 169).
Supraîncărcarea cu lichid. Acest lucru poate avea o serie de cauze:
1. Cauze cardiace. Cauzele edemului în insuficiența cardiacă sunt multiple și nu sunt pe deplin înțelese.
Factorii semnificativi sunt:
• Afectarea fluxului sanguin renal. Reducerea fluxului sanguin renal, modificarea modelului pulsatil al perfuziei renale și, eventual, modificarea distribuției sângelui.
• Creșteți presiunea venoasă. Există o creștere a presiunii venoase proximale camerei defectuoase. În cazul unei defecțiuni pe partea dreaptă, acest lucru poate fi detectat prin inspecția gâtului (p. 88). În cazul insuficienței pe partea stângă, congestia venoasă pulmonară poate produce dispnee și tuse și constatarea auscultatorie a crepitațiilor în plămâni. Cu toate acestea, înălțimile creșterii presiunii venoase nu se corelează cu gradele de edem, iar efectul hidrostatic singur nu ține cont de retenția de lichide.