Terapia nutrițională în cadrul și dincolo de diabetul gestațional
Teri L. Hernandez
1 Departamentul de Medicină, Divizia de Endocrinologie, Metabolism și Diabet; Universitatea din Colorado, Anschutz Medical Campus, Aurora, CO
2 Colegiul de asistență medicală; Universitatea din Colorado, Anschutz Medical Campus, Aurora, CO
Archana Mande
3 Colorado Clinical and Translational Science Institute, Universitatea din Colorado, Anschutz Medical Campus, Aurora, CO
Linda A. Barbour
1 Departamentul de Medicină, Divizia de Endocrinologie, Metabolism și Diabet; Universitatea din Colorado, Anschutz Medical Campus, Aurora, CO
4 Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Divizia de Medicină Materno-Fetală, Universitatea din Colorado Școala de Medicină, Aurora, CO
rezumat
Introducere
Prevalența ridicată a obezității la femeile tinere a schimbat peisajul sarcinii într-unul caracterizat în mod obișnuit prin supra-nutriție. În prima și a doua decadă a duratei de viață a femeilor, factorii și comportamentele metabolice cheie contribuie la rezistența la insulină (IR) și la intoleranța la glucoză, manifestându-se adesea în timpul sarcinii. Acest risc începe cu o greutate ridicată la naștere sau cu adipozitate în exces, urmată de o creștere postnatală accelerată potențial promovată de hrana cu formulă, ceea ce duce la revenirea precoce a adipozității, la supraponderalitatea copilului sau la sindromul metabolic. Acest fenotip este ulterior agravat de ani de calitate slabă a dietei, supra-nutriție, stil de viață sedentar și somn slab [1], ceea ce duce la agravarea IR a pubertății care nu se normalizează [2] după adolescență. La vârsta adultă tânără, aceste influențe culminează cu un fenotip de graviditate caracterizat prin obezitate și IR preexistent, unde hiperglicemia ușoară și hiperlipidemia sunt deja prezente, doar pentru a se manifesta și a fi amplificate cu adaptări metabolice ale sarcinii suprapuse [3].
Liderii seminali în domeniul diabetului în timpul sarcinii au recunoscut că excesul de creștere a fătului este o preocupare principală la sarcinile afectate de diabet [4], iar Freinkel [5] a susținut că lecțiile din diabetul în timpul sarcinii se aplică tuturor sarcinilor. Douăzeci și cinci [6] până la aproape 40% [7] dintre femeile tinere sunt obeze în întreaga lume și, deși femeile cu obezitate singură reprezintă cel mai mare număr de sarcini complicate de creșterea excesivă a fătului [8], terapia de nutriție este instituită doar o dată cu diabetul zaharat gestațional (GDM) a fost diagnosticat. Cu toate acestea, pe măsură ce mai multe femei sunt diagnosticate cu GDM însoțite de grade mai ușoare de hiperglicemie [9], acum estimată la
20% din sarcini [10], mai multe femei supraponderale și obeze se vor califica pentru diagnostic. Terapia nutrițională este singura componentă de management aplicabilă fiecărei femei cu diagnostic GDM, indiferent de severitatea fenotipică. Deși abordarea optimă a terapiei nutriționale rămâne evazivă și poate necesita o strategie personalizată, este esențial să se identifice componentele terapeutice eficiente care să minimizeze necesitatea terapiei medicale la această populație în creștere de mame. Mai mult, opțiunile economice, adaptabile și eficiente pentru GDM ar putea oferi beneficii mamelor care sunt supraponderale sau obeze, care împărtășesc adesea un fenotip metabolic mai ușor și oferă cel mai mare număr de sugari cu vârstă mare pentru gestație (LGA) [8].
Direcționarea metabolismului în timpul sarcinii folosind nutriție
De zeci de ani s-a recunoscut că afecțiunile in-utero sunt formate din nutriția maternă [5]. Organizat de hormoni placentari, metabolismul normal al sarcinii se caracterizează prin sensibilitate redusă la insulină, creștere a glucozei postprandiale [29], creștere de 2-3 ori a producției de insulină [30, 31] și creștere a FFA plasmatic, TG, colesterol total și fosfolipide [31-33 ]. Când creșterea fetală crește în al treilea trimestru, IR crește cu fiecare săptămână de gestație pentru a asigura manevrarea nutrienților la făt [34-36]. Obezitatea înainte de concepție este frecvent asociată cu afectări ale absorbției glucozei stimulate de insulină, suprimarea insulinei gluconeogenezei hepatice și suprimării insulinei lipolizei care se intensifică până în al treilea trimestru [33, 37, 38]. De fapt, aproape 50% din GDM în Statele Unite poate fi explicat prin supraponderalitate/obezitate [39] și este rezultatul unei combinații de IR și rezerva de celule beta insuficiente [31, 40].
Recent, am demonstrat că femeile cu GDM controlat de dietă randomizate la un carbohidrat cu un complex mai ridicat, o dietă cu conținut scăzut de grăsimi (comparativ cu restricția carbohidraților cu grăsimi mai ridicate) au demonstrat o acțiune mai mare a insulinei după 6-7 săptămâni din dieta oferită. Estimările IR la ambele grupuri au fost puternic corelate cu adipozitatea sugarului [41] (Figura 1). Deși femeile cu GDM prezintă modele mai ridicate de glicemie [42, 43], am arătat că folosim diete fixe eucalorice că femeile obeze sănătoase au, de asemenea, modele mai ridicate de glicemie de 24 de ore decât mamele cu greutate normală (de
Indicele glicemic și carbohidrații de calitate superioară
Indicele GIemic este o proprietate a unui aliment cu carbohidrați care descrie capacitatea sa de a crește glucoza din sânge: un aliment cu conținut scăzut de IG are o capacitate mai mică de a crește glucoza postprandială, în timp ce alimentele cu conținut ridicat de GI cresc în mod acut glicemia [47]. Alimentele cu IG mai mic produc o sațietate mai mare, în timp ce alimentele cu IG mai ridicate sunt asociate cu foamea crescută, nivelurile de insulină și aportul de energie [47]. În ultimul deceniu, alimentele cu conținut scăzut de IG au fost din ce în ce mai recomandate pentru nutriție în timpul sarcinii [48]. Freinkel [5] a demonstrat că glucoza postprandială crește gradientul de glucoză materno-fetală, facilitând transportul glucozei placentare. Deoarece glicemia postprandială este mai mare cu IR crescut și toleranță redusă la glucoză (adică obezitate, GDM, diabet preexistent), alimentele cu IG scăzut au un potențial ridicat de a ajuta la reducerea riscului de LGA/macrosomie [48]. Sarcina glicemică (GL) descrie cererea de insulină creată de un aliment cu carbohidrați [49]. Atunci când se ia în considerare o abordare mai puțin restrictivă pentru aportul de carbohidrați în GDM, consensul internațional susține că carbohidrații complecși ar trebui să fie de calitate superioară [47, 50] pentru a reduce cererea de insulină. Un model nutrițional care include carbohidrați de calitate superioară îi liberalizează pe cei care tind să fie densi în nutrienți (mai multe vitamine/minerale), au fibre mai mari și sunt mai scăzute în calorii și GI/GL [47, 50-52].
Anxietatea și frica subminează terapia nutrițională în GDM
Un diagnostic de GDM generează anxietate și teamă. La
Din experiența clinică a autorilor, unele femei sunt atât de temătoare de macrosomie încât consumă diete extreme restricționate în carbohidrați, consumând în schimb grăsimi în loc, motivând că mai puține vor îmbunătăți rezultatele sugarilor. Deși glicemia lor este de obicei controlată, sunt anxioși, nefericiți și consumă doar o gamă îngustă de alimente adecvate și sunt expuși riscului de cetoză. Alții sunt atât de stresați de planul nutrițional încât pur și simplu nu îl respectă și, în concordanță cu experiența recentă din China [58], auto-monitorizarea glucozei este mai puțin decât recomandată, deoarece oferă feedback despre eșecul perceput al acestora. O abordare mai puțin restrictivă a terapiei nutriționale în GDM ar putea crește încrederea în sine, conformitatea și ar putea evita aportul compensatoriu mai mare de grăsimi.