Supraponderalitatea și obezitatea înainte, în timpul și după sarcină

J. H. Stupin

1 Fundația Clara Angela, Witten, Berlin

2 Clinica de obstetrică, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin

B. Arabă

1 Fundația Clara Angela, Witten, Berlin

2 Clinica de obstetrică, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin

3 Centrul pentru mamă și copil, Phillips-Universität Marburg, Marburg

Date asociate

Abstract

Asambla

Introducere

Prevalența supraponderalității și a obezității a crescut dramatic în ultimii 20 de ani, inclusiv femeile în vârstă fertilă. Potrivit studiului național privind consumul german, în 2005 și 2006, 29% dintre femeile germane în vârstă de 20 până la 29 de ani erau supraponderale și 8,7% erau obeze. La femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 39 de ani, chiar 35,3% erau supraponderali și, în plus, 14,3% erau obezi 1. Există încă o tendință de creștere care reprezintă o provocare pentru generațiile viitoare.

Excesul de greutate și obezitatea au un impact asupra unei varietăți de modificări fiziologice și procese biologice moleculare în timpul sarcinii. În partea 1 a celor două publicații, ne concentrăm asupra mecanismelor fiziopatologice și moleculare ale unui IMC ridicat și efectele sale asupra metabolismului matern și efectele epigenetice asupra fătului. Trebuie să fim conștienți de riscurile asociate pe termen scurt și lung.

În partea 2, evaluăm studii bazate pe dovezi și orientări internaționale pentru a documenta etapele de diagnostic, prevenire și reducere a riscurilor. Clasificarea OMS pentru supraponderalitate și obezitate este explicată în partea 2, tab. 2. Datele experimentale și epidemiologice se pot completa reciproc și pot reflecta realitatea.

Excesul de greutate și obezitatea în timpul sarcinii

Sarcina, excesul de greutate și obezitatea cauzează rezistență crescută la insulină, un hiperinsulinism inițial și o secreție redusă de insulină de către celulele beta pancreatice, ducând la diabet de tip 2 (T2D) 2, 3. În timpul sarcinii, modificările ușoare pot fi fiziologice. la femeile însărcinate obeze există un risc ridicat ca modificările fiziologice să se transforme într-o stare patologică a diabetului gestațional (GDM) 5. În studiile observaționale, s-a găsit o corelație strânsă între supraponderalitate (IMC 25-29,9 kg/m 2) sau obezitate (IMC ≥ 30 kg/m 2) și riscul de GDM 6, 7. GDM este prezent la numai 2,3% dintre femeile gravide cu un IMC între 18,5 și 24,9 kg/m 2, dar la 9,5% dintre pacienții obezi 8. O meta-analiză a constatat un risc crescut de 3,76 ori pentru GDM la obeză comparativ cu femeile însărcinate non-obeze, cu o creștere de 0,82% a prevalenței per IMC-câștig de 1 kg/m 2 9.

Rezistența la insulină în obezitate a fost legată de procesele (pro) inflamatorii și inflamația subclinică 10, 11. Acestea sunt asociate cu disfuncție vasculară, explicând riscul crescut de preeclampsie la femeile însărcinate obeze 12, 13, 14.

Mecanisme biologice moleculare

Baza moleculară a modificărilor endocrine se explică prin faptul că țesutul adipos stochează trigliceridele și reprezintă un țesut foarte activ din punct de vedere metabolic 15, 16, 17, 18, 19, 20. O creștere a țesutului adipos este asociată cu o reacție inflamatorie care induce rezistența la insulină. și tulburări cardiovasculare 18 (Fig. 1).

Adipokine, obezitate și factori de risc. Acizii grași sunt depozitați ca trigliceride (TG) de către adipocite. Hipertrofia adipocitelor duce la obezitate. Acest lucru crește secreția de proteine chemotactice monocite 1 (MCP-1) și o acumulare de macrofage care duce la un statut pro-inflamator cu o creștere a adipokinelor secretate de macrofage (TNF-α, IL-6 și -1). Consecința este inflamația cronică cu niveluri ectopice ridicate de lipide musculare, întreruperile β-oxidării mitocondriale și transportul glucozei stimulat de insulină. Adipokinele cresc producția de molecule de adeziune endotelială, cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1 (ICAM-1), molecula de adeziune vasculară-1 (VCAM-1) și de proteină C-reactivă (hs CRP), contribuind la disfuncția endotelială și ateroscleroză (modificată în în conformitate cu 18).

Țesutul adipos este format din adipocite (celule adipoase) și celule stromatice ale țesutului conjunctiv, care includ celule endoteliale, fibroblaste și celule hematopoietice. Țesutul adipos imatur se dezvoltă la făt între 14 și 16 săptămâni gestaționale. Pre-adipocitele se diferențiază treptat de grupurile de celule mezenchimale, dezvoltându-se în lobuli de grăsime cu vacuole lipidice caracteristice în citoplasmă. Acești lobuli grași sunt înconjurați de septuri dense de țesut mezenchimal perilobular 21, 22.

Țesutul adipos fetal începe să fie vizibil în cap și gât, iar mai târziu ca parte a corpului fetal și a extremităților superioare și inferioare 23. În jurul a 28 de săptămâni gestaționale, se finalizează formarea țesutului adipos, inclusiv numărul de lobuli grăsimi. Ulterior, lobulii adiposi cresc în dimensiune (hipertrofie). Cu toate acestea, dacă obezitatea în timpul copilăriei se dezvoltă, chiar și numărul de celule adipoase (hiperplazie) poate crește 24. Numai în cazul obezității extreme în timpul maturității, numărul de celule adipoase poate crește în continuare 25.

Se pot diferenția două tipuri de țesut adipos: țesutul adipos alb și maro, care au funcții specifice în depozitarea grăsimilor, activitate metabolică și respectiv termogeneză 26. La om se formează țesutul adipos visceral (TVA) și subcutanat (SAT). TVA joacă un rol cheie în dezvoltarea unui sindrom metabolic 16, 17, 21, 27.

TNF alfa, IL-6, IL-10, leptina și adiponectina fac parte din mai mult de 50 de „adipokine” diferite, peptide care sunt produse din țesutul adipos alb. Acestea circulă în sângele matern și joacă un rol important în morbiditatea specifică obezității 16, 17, 28, 31, 39 (Tabelul 1).

tabelul 1 Efecte fiziologice și fiziopatologice ale adipokinelor selectate 16, 18, 39).

TNF-alfa	Inflamație, apoptoză, impact asupra rezistenței la insulină, stimularea disfuncției endoteliale și aterogeneză
IL-6	Inflamație, reglarea imunitară (modularea receptorului de insulină), rezistența la insulină, aterogeneză
Adiponectina	Stimularea secreției de insulină, creșterea sensibilității la insulină, stimularea absorbției de glucoză în mușchi, reducerea inflamației, reducerea lipidelor plasmatice, efect ateroprotector
Leptina	Saturație, creșterea utilizării energiei, controlul greutății, modularea sensibilității la insulină, reducerea secreției de insulină, angiogeneză

Placenta produce adipokine asemănătoare țesutului adipos alb, lipsită doar de adiponectină, un marker pentru sensibilitatea crescută la insulină 40, 41. Challier și colab. 42 au demonstrat că numărul de macrofage CD14 + și CD68 + în placenta femeilor obeze a fost de trei ori crescut comparativ cu femeile cu greutate normală. Aceste macrofage produc citokine pro-inflamatorii ca TNF-alfa și IL-6. Modificările inflamatorii locale la femeile însărcinate obeze se reflectă și în concentrațiile plasmatice crescute de peptidă C-reactivă (CrP) și IL-6. Interesant, macrofagele CD14 + au fost de origine maternă, dar nu fetală 43.