Somnul și dinamica obezității morbide, pierderea în greutate și recâștigarea greutății la cinci pacienți
Abstract
Somnul - mâncatul în timp ce se află într-o stare somnambulistă - a fost descris de puține ori în literatura medicală.1-5 Acest articol raportează cinci cazuri de somn-mâncare (unul în detaliu și patru rezumate) în care este sugerată o explicație psihodinamică de către pacienți înșiși. Acești pacienți prezintă interes, de asemenea, deoarece psihodinamica lor de bază explică în mod plauzibil obezitatea morbidă pe tot parcursul vieții și episoadele dramatice ale ciclului de greutate („sindrom yo-yo”). Pacienții au fost tratați în cadrul programului de control al greutății Kaiser Permanente din San Diego, care utilizează o abordare psihodinamică cuplată cu exerciții fizice, post absolut prelungit și suplimentul nutrițional Optifast ® (Novartis Nutrition, Minneapolis, MN).
Cazul 1
O asistentă medicală în vârstă de 25 de ani cântărea 184,5 kg (410 lb) când a solicitat asistență pentru a pierde în greutate la programul nostru de dietă foarte scăzută în calorii (VLCD). Cincizeci și unu de săptămâni mai târziu, ea cântărea 132 lb, pierzând 278 lb fără incidente. Apoi a început să adauge treptat mâncare la dieta ei și în câteva săptămâni mânca normal. După o lună din această dietă normală, a fost scurtă internată de două ori din cauza slăbiciunii, amețelilor și hipotensiunii. Întâmplător, a avut o erupție de psoriazis după câțiva ani de terapie cu metotrexat, care stabilizase psoriazisul.
Apariția bruscă a cariilor dentare pe suprafața anteromedială a incisivilor pacienților a dus la „descoperirea că ea s-a indus la vărsături pentru a-și putea menține pierderea în greutate. Simptomele ei clinice păreau a fi cauzate de hipovolemie și tulburări electrolitice. Tratamentul cu amitriptilină a pus capăt vărsăturilor auto-induse în decurs de zece zile. Greutatea ei a rămas stabilă timp de câteva săptămâni, după care a câștigat brusc un documentat de 38 lb (17,1 kg) în două săptămâni, revenind în cele din urmă la o greutate de> 400 lb mai repede decât a slăbit.
Pacienta a explicat această creștere extraordinară în greutate afirmând că a mâncat somn. Ea a spus că a fost somnambulă în copilărie și acum se trezea pentru a descoperi, spre surprinderea ei, că bucătăria ei a fost evident folosită pentru gătit și mâncare - deși era singura persoană care ar fi putut să o folosească - și că putea nu-mi amintesc că am fost angajat în niciuna dintre aceste activități. Ea a negat orice amintire conștientă a consumului de somn, fenomen despre care a afirmat că este propria inferență logică.
După ce a negat inițial orice conștientizare a motivului pentru care a început să mănânce somn în acest moment anume din viața ei, pacientul a descris în cele din urmă cum, în dimineața în care a început să mănânce somnul, a fost propusă sexual de un coleg de muncă, „... omule, doctore; era căsătorit, un bărbat de familie ”. Deși a negat imediat că incidentul a avut vreo relevanță cauzală pentru apariția somnului, a recunoscut că incidentul a fost profund tulburător și înspăimântător pentru ea.
Această perspectivă asupra unei posibile legături între fricile sexuale și alimentația în timp ce se afla într-o stare disociată a sugerat utilitatea obținerii unui istoric de viață detaliat pentru a se potrivi cu starea de greutate cu evenimentele de referință. Pacientul s-a născut cântărind 5 lb (2,25 kg) la o mamă de 400 lb (180 kg) și un tată ușor supraponderal. Părinții ei au divorțat la vârsta de doi ani. Ulterior, ea nu și-a văzut niciodată tatăl. Când pacientul avea trei ani, mama ei (care era alcoolică) i-a dat pe părinții mamei pentru a fi crescuți, împreună cu cei doi frați. Din cauza decalajului de vârstă dintre pacient și frații ei (o soră și un frate), ea a fost exclusă din activitățile lor și astfel a devenit izolată.
Pacienta a declarat că absența tatălui ei a dus la provocări la școală și a fost o cauză a depresiei în copilărie. În copilărie era destul de slabă. Ea a declarat că bunicul ei vitreg matern a început să o molesteze sexual la vârsta de cinci ani. La șapte, a început actul sexual. Apoi a început să se îngrașe. Amintirea ei despre viața de acasă din acești ani a fost vagă și clar amnezică, dar la vârsta de zece ani, cântărea 112,5 kg (250 lb). Ea descrie un sentiment de izolare: „Am crescut prea repede. Eram singuratic. Nu am avut la cine să apelez. Nu i-am spus niciodată nimănui pentru că mi-era teamă că nu mă va bate. Cine m-ar crede? Era cuminte, un călăreț obișnuit. Erau adulți; aveau prieteni. ” Sora și fratele ei erau acum amândoi obezi morbid; sora ei a recunoscut molestarea de către unchiul ei matern. Fratele ei nu mai avea contact cu niciuna dintre surorile sale. La 14 ani, a început să refuze avansurile bunicului vitreg. La vârsta de 15 ani, cântărind 157,5 kg, a fugit de acasă pentru a scăpa de o situație pe care nu o mai putea tolera.
Graficul arată rata pierderii în greutate și recâștigarea pentru o pacientă adultă cu obezitate morbidă, cu antecedente de abuz sexual în copilărie.
Cazul 2
Un ofițer de probă, în vârstă de 47 de ani, era în mare parte amnezic cu privire la viața ei înainte de a avea opt ani. Când pacientul era în clasa a patra, mama ei a avut o criză nervoasă. Când pacientul era în clasa a cincea, tatăl ei a început să o molesteze sexual. Când pacientul era în clasa a șasea, depresia cronică a apărut și a persistat până la vârsta adultă a pacientului. La 20 de ani, a fost violată. La vârsta de 27 de ani, cântărind 63 kg, s-a căsătorit cu primul dintre cei patru soți din ce în ce mai greși. Cu fiecare căsătorie, ea câștiga o cantitate substanțială de greutate; cu fiecare divorț, ea a pierdut spontan cea mai mare parte din greutatea câștigată. Discutând despre viața ei, ea remarcă: „Mă tem că voi ucide pe cineva, poate tatăl meu”. Mai multe pierderi majore de greutate au avut succes inițial, dar apoi s-au redobândit în timp ce pacientul era încă înscris în program: „Când mă simt în siguranță, greutatea se va desprinde”. De mai multe ori, într-o perioadă în care, a spus pacientul, se simțea „periculos de subțire” - greutatea ei era de 107,8 kg (238 lb) - fiica ei și-a găsit somnul. Incidentele de a mânca somnul au încetat după ce pacientul și-a recăpătat o cantitate substanțială din greutatea pierdută anterior.