Rezolvarea sindromului arterial mezenteric superior refractar cu duodenojejunostomie laparoscopică
Jessica L. Record
1 Departamentul de radiologie, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, LA
Brian G. Morris
2 Departamentul de Gastroenterologie Pediatrică, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, LA
Vincent R. Adolph
3 Departamentul de Chirurgie Pediatrică, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, LA
4 Școala de medicină a Universității din Queensland, Școala clinică Ochsner, New Orleans, LA
Abstract
fundal
Sindromul arterei mezenterice superioare (SMA) este o afecțiune mai puțin frecventă care rezultă în obstrucția parțială a intestinului subțire din cauza comprimării externe a celei de-a treia porțiuni a duodenului între SMA anterior și aorta posterioară. Sindromul SMA se prezintă adesea cu greață postprandială, vărsături bilioase și dureri abdominale cu pierderea în greutate asociată. Debutul simptomelor poate fi acut (care apare în contextul pierderii rapide în greutate din cauza traumei/intervenției chirurgicale) sau poate fi vag și cronic de-a lungul mai multor ani.
Rapoarte de caz
Prezentăm două cazuri de adolescente de sex feminin care au prezentat simptome de obstrucție duodenală atribuite sindromului SMA. Ambele au eșuat în tratamentul conservator cu creștere în greutate și au fost supuse unor proceduri laparoscopice de duodenojejunostomie cu rezolvare a obstrucției duodenale.
Concluzie
În diagnosticul diferențial de greață persistentă și vărsături biliare, chiar și în situația unei tulburări alimentare, trebuie luat în considerare sindromul SMA. Examenul gastrointestinal superior este modalitatea primară pentru diagnosticarea sindromului SMA, dar ultrasunetele sunt un instrument de screening rapid și ieftin pentru pacienții cu durere abdominală inexplicabilă. Tomografia computerizată abdominală poate fi, de asemenea, utilă la pacienții selectați. Terapia conservatoare care constă în susținere nutrițională pentru creșterea creșterii în greutate este de obicei suficientă și se realizează cu plasarea unui tub de hrănire nasojejunal peste punctul de compresie duodenală. Când terapia conservatoare eșuează, duodenojejunostomia laparoscopică poate oferi o ameliorare definitivă a obstrucției.
INTRODUCERE
Sindromul arterei mezenterice superioare (SMA) este o afecțiune neobișnuită care rezultă din obstrucția parțială a intestinului subțire din cauza compresiei externe a celei de-a treia porțiuni a duodenului între SMA anterior și aorta posterioară. 1,2 Unghiul aortomesenteric este restrâns, de obicei din cauza pierderii tamponului de grăsime mezenterică în contextul pierderii rapide în greutate, a intervenției chirurgicale de scolioză sau a inserției ridicate a ligamentului lui Treitz. Sindromul 3,4 SMA se prezintă adesea cu greață postprandială, vărsături bilioase și dureri abdominale cu pierderea în greutate asociată. Debutul simptomelor poate fi acut (care apare în contextul pierderii rapide în greutate din cauza traumei/intervenției chirurgicale) sau poate fi vag și cronic de-a lungul mai multor ani.
Wilkie a publicat prima serie de cazuri care analizează starea în 1927. 5 De atunci, a existat controverse în literatura medicală cu privire la faptul dacă sindromul SMA este o entitate reală sau rezultatul altor patologii gastro-intestinale. 6-8 Simptomele nu se corelează întotdeauna cu imagistica și nu se rezolvă neapărat cu tratamentul. 9.10 În plus, din cauza rarității acestei afecțiuni și a suprapunerii acesteia cu numeroase alte patologii gastro-intestinale, pacienții cu sindrom SMA pot fi ușor diagnosticați greșit, în special cei cu cazuri cronice. Progresele în imagistica medicală, însă, permit acum medicilor să definească mai clar acest proces printr-o mai bună vizualizare a anatomiei și capacitatea de a măsura unghiul aortomesenteric și distanța dintre SMA și aortă. Unghiurile tipice aortomesenterice sunt cuprinse între 38 ° și 65 °, în timp ce la pacienții cu sindrom SMA acest unghi este redus semnificativ, variind de la 6 ° la 25 °. 11-13
Tratamentul conservator cu creșterea în greutate este tratamentul preferat al sindromului SMA. 10.14 Dacă pacienții nu pot tolera aportul oral din cauza severității simptomelor lor, creșterea în greutate poate fi realizată prin hrănirea tubului nasojejunal sau, dacă este necesar, cu nutriția parenterală totală (TPN). Scopul este creșterea tamponului de grăsime mezenteric și, prin urmare, mărirea unghiului aortomesenteric, ameliorând compresia duodenală. Pentru pacienții la care creșterea în greutate nu este suficientă pentru a-și rezolva simptomele, intervenția chirurgicală este o opțiune. Cel mai conservator tratament chirurgical descris în literatură este procedura Strong care implică mobilizarea celei de-a patra porțiuni a duodenului prin mobilizarea ligamentului lui Treitz. 3 Din păcate, rata de eșec pentru această procedură este ridicată. 15 Duodenojejunostomia sa dovedit a fi o abordare mai reușită pentru acești pacienți. În 1998, Gersin și Heniford au raportat primul caz de duodenojejunostomie laparoscopică pentru tratamentul sindromului SMA. 16 Deoarece duodenojejunostomia laparoscopică este minim invazivă și poate oferi un tratament definitiv, această abordare devine tratamentul preferat atunci când terapia conservatoare eșuează.
Prezentăm cazurile a două adolescente de sex feminin care au prezentat simptome de obstrucție duodenală atribuite sindromului SMA și au eșuat tratamentul conservator cu creștere în greutate. Datorită naturii refractare a simptomelor lor, pacienții au fost evaluați pentru intervenție chirurgicală. Ambii pacienți au fost supuși unor proceduri laparoscopice de duodenojejunostomie cu rezolvare a obstrucției duodenale. Prezentăm aceste cazuri pentru a evidenția imagistica clinică a pacienților și gestionarea cu succes a stării lor mai puțin frecvente cu intervenții chirurgicale laparoscopice.
CAZUL 1
O femeie de 13 ani, de origine europeană, cu o istorie de 6 zile de durere midabdominală și distensie epigastrică care a progresat către vărsături postprandiale non-bilioase și incapacitate de a tolera aportul oral prezentat la sediul nostru. Simptomele ei s-au îmbunătățit odată cu modificarea posturală a poziției genunchi-piept. Avea o greutate sub 37 kg în momentul evaluării inițiale, dar s-a presupus că pierderea în greutate este secundară simptomelor sale. Examenul fluoroscopic gastro-intestinal superior a relevat dilatarea masivă a stomacului și a duodenului proximal. Contrastul a trecut cu ușurință în duodenul proximal, dar sa oprit brusc în a treia porțiune a duodenului înainte de a traversa linia mediană (Figura 1). Contrastul a trecut în cele din urmă prin această zonă când pacientul a fost plasat în poziția genunchi-piept. Sindromul SMA a fost suspectat și, din cauza gravității bolii pacientului la prezentare, a fost admisă la serviciul de chirurgie pediatrică.
Examenul gastrointestinal superior cu bariu obținut la prezentarea inițială în cazul 1 a relevat o mărire masivă a stomacului și a duodenului proximal cu punct de tăiere brusc pe măsură ce duodenul traversează linia mediană (săgeată). Contrastul nu a trecut prin porțiunea orizontală a duodenului în timp ce pacientul era în decubit dorsal; cu toate acestea, contrastul a trecut ușor cu pacientul în decubit lateral stâng sau în poziții predispuse.