Rezecția pancreatoduodenală - Proceduri - Consilier clinic pentru durere
Ce ar trebui să știe anestezistul înainte de procedura operativă
O rezecție pancreatoduodenală, procedura Whipple, este efectuată în primul rând pentru a elimina un adenocarcinom în capul pancreasului. Există două faze majore ale procedurii: disecția pancreasului și a tumorii de la structurile rămase (în special vena portă, vena mezenterică superioară și artera mezenterică superioară) și re-anastomozarea acestor structuri - adică o coledochojejunostomie, o gastrojejunostomie și o pancreaticojejunostomie. Faza anterioară este cea mai critică pentru anestezist, deoarece o perforație accidentală a venei porte poate provoca o pierdere bruscă de sânge.
Alte indicații pentru un Whipple includ alte tumori la nivelul capului pancreasului, cum ar fi cistadenomele, tumorile cu celule insulare funcționale și nefuncționale, cancerul duodenului, colangiocarcinomul, cancerul ampulei Vater și anumite cazuri de pancreatită cronică.
În ciuda faptului că o mare parte din pancreas este îndepărtată, pacienții fără diabet nu par să devină diabetici în urma procedurii. Cu toate acestea, pacienții cu diabet pot constata că controlul glucozei se înrăutățește în urma intervenției chirurgicale.
1. Care este urgența intervenției chirurgicale?
Care este riscul întârzierii pentru a obține informații preoperatorii suplimentare?
Deși această procedură nu este considerată emergentă, sau chiar urgentă, trebuie amintit că, fără intervenție chirurgicală, supraviețuirea mediană după diagnosticul de adenocarcinom al pancreasului este de aproximativ șase luni. Prin urmare, probabilitatea unei cure chirurgicale scade rapid cu fiecare zi în care operația este întârziată. În consecință, intervenția chirurgicală nu trebuie amânată inutil.
2. Evaluarea preoperatorie
Incidența cancerului pancreatic crește odată cu înaintarea în vârstă. Condițiile medicale care afectează îngrijirea anestezică a pacientului care prezintă un Whipple sunt în general aceleași cu cele întâlnite la orice pacient în vârstă.
Condițiile instabile din punct de vedere medical care justifică o evaluare suplimentară includ: sindroame coronariene acute, aritmii instabile și insuficiență cardiacă acută.
Întârzierea operației poate fi indicată dacă întârzierea va îmbunătăți șansele unui rezultat perioperator cu succes în ceea ce privește supraviețuirea sau calitatea vieții rămase. În consecință, întârzierile pentru condițiile medicale care pot fi stabilizate într-o perioadă relativ scurtă de timp (de exemplu, valvuloplastia pentru stenoza critică aortică) ar putea fi adecvate.
3. Care sunt implicațiile bolii coexistente asupra îngrijirii perioperatorii?
b. Sistemul cardiovascular
Condiții acute/instabile: evaluați în funcție de istoric, examen fizic și laboratoare. Căutați semne și simptome de ischemie, aritmii, insuficiență cardiacă și disfuncție valvulară.
Boală arterială coronariană de bază sau disfuncție cardiacă - Continuați majoritatea medicamentelor cardiace pe care le utilizează pacientul: beta-blocante, diuretice, nitrați. Luați în considerare reținerea inhibitorilor ECA în ziua intervenției chirurgicale, deoarece în urma unei inducții cu pacienți cu propofol tratați cu inhibitori ECA devin frecvent hipotensivi; această hipotensiune este adesea rezistentă la tratamentul cu simpatomimetice, dar receptivă la vasopresină.
c. Pulmonar
BPOC: evaluați în funcție de istorie, examen fizic și laboratoare. Rețineți mai ales necesarul de bază de oxigen la domiciliu. Laboratoarele de bază, inclusiv gazele sanguine arteriale și testele funcției pulmonare, nu sunt de obicei necesare pentru a începe intervenția chirurgicală. Mențineți regimul curent de medicamente, mențineți presiunile de vârf ale căilor respiratorii scăzute și evitați stivuirea respirațiilor, oferind suficient timp pentru a expira. Rețineți că PEEP poate agrava manevra la unii pacienți.
Boala reactivă a căilor respiratorii (astm): evaluați după istoric, examen fizic și laboratoare. Evaluează factorii declanșatori, severitatea și tratamentele de succes. Întrebați despre utilizarea recentă a steroizilor și despre istoricul vizitelor la urgențe, spitalizări și intubații. Continuați regimul de medicare al pacientului și luați în considerare solicitarea acestuia de a utiliza un inhalator sau un nebulizator înainte de inducție. Doza mare de opiacee ajută la reducerea răspunsului la intubație. Dacă pacientul devine bronhospastic după inducție, aprofundarea anestezicului, a agenților de inhalare sau a adrenalinei cu doze mici (10 micrograme bolus sau o perfuzie la 0,25 mcg/min) poate ajuta.
d. GI-renal:
Evaluează după istorie, examen fizic și laboratoare. Pacienții care prezintă pancreatoduodenectomie pentru adenocarcinom au, de obicei, un tract GI care funcționează normal, dar ocazional prezintă o anumită obstrucție la nivelul duodenului. Evaluează dacă pacientul trebuie tratat ca având stomacul plin.
e. Neurologic:
Probleme acute: accidentul vascular cerebral acut trebuie tratat înainte de a merge la operație.
Boală cronică: pacienții cu stenoze carotide pot avea nevoie să li se mențină tensiunea arterială pe partea superioară pentru a permite o perfuzie cerebrală adecvată.
f. Endocrin:
Deși adenocarcinomul pancreasului este cel mai frecvent cancer la pancreas, pot apărea și tumori funcționale cu celule insulare. Numite după hormonii pe care îi secretă, aceștia sunt insulinoamele, gastrinoamele, glucagonoamele, VIPomele și somatostatinoamele. Insulinoamele pot duce la hipoglicemie prin secretarea prea multă insulină; gastrinoamele produc adesea ulcere gastrice; glucagonomele pot produce diabet ușor; VIPomele produc o diaree apoasă; iar somatostatinoamele (doar 100 raportate la nivel mondial) produc un diabet ușor și steatoree.