Revizuirea lui Daniel Moerman și; efecte placebo; Medicină bazată pe știință
În urmă cu aproximativ trei săptămâni, în mod ironic, chiar în perioada TAM 9, New England Journal of Medicine (NEJM) ne-a furnizat din greșeală sub forma unui nou studiu privind astmul și efectele placebo nu numai material pentru panoul nostru de discuții despre efectele placebo dar material pentru mai multe postări, inclusiv unul de la mine, unul de Kimball Atwood și unul de Peter Lipson, ultimii doi dintre aceștia încercând să sublinieze că tipurile de utilizări ale acestor rezultate ar putea duce la moartea pacienților. Între timp, Mark Crislip, în moda sa mereu inimitabilă, a discutat și despre studiu, folosindu-l pentru a compara medicina complementară și alternativă (CAM) ca „ochelarii de bere ai medicinei”, o linie pe care intenționez să o fur. Studiul în sine, am fost de acord cu toții, a fost de fapt destul de bine realizat. Ceea ce a arătat este că, în astm, evaluarea subiectivă a pacientului cu privire la cât de bine se descurcă este un ghid slab pentru cât de bine se descurcă plămânii săi din punct de vedere obiectiv, funcțional. În cea mai mare parte, autorii au ajuns și la această concluzie, deși acoperirea și șocul asupra rezultatelor lor au făcut aproape palpabilă dezamăgirea că placebo-urile lor alese nu au reușit să producă nimic asemănător unui răspuns obiectiv care îmbunătățește funcția pulmonară măsurată prin modificări (sau lipsa din acestea) în FEV1.
În realitate, unde majoritatea criticilor noastre au aterizat și au aterizat greu - meritat, după părerea mea - a fost pe editorialul însoțitor, scris de Dr. Daniel Moerman, profesor emerit de antropologie la Universitatea Michigan-Dearborn. A fost o vreme când am crezut că antropologii ar putea avea multe să ne spună despre modul în care practicăm medicina și poate chiar ei o fac. Din păcate, părerea mea în această privință a fost considerabil acră de o mare parte din ceea ce am citit atunci când antropologii încearcă să se implice în medicină. Recent, am devenit conștient de faptul că Moerman a apărut pe podcastul Conversații clinice în jurul publicării editorului său și, chiar dacă podcastul are mai puțin de 18 minute, apariția lui Moerman în podcast oferă o venă bogată de materiale pentru mine, exact, efectele placebo sunt sau nu, ca să nu mai vorbim de dovezi că Dr. Moerman pare să-i placă să facă ca Humpty-Dumpty în acest pasaj:
'Când Eu folosiți un cuvânt, „a spus Humpty Dumpty, pe un ton mai degrabă disprețuitor,„ înseamnă exact ceea ce aleg să însemne - nici mai mult, nici mai puțin ”.
„Întrebarea este,” a spus Alice, „dacă tu poate sa face cuvintele să însemne atât de multe lucruri diferite. ”
„Întrebarea este,” a spus Humpty Dumpty, „care este să fii stăpân - atâta tot.”
Haideți să sapăm, nu-i așa?
Elia îl întreabă pe Moerman imediat ce vede în studiile medicale, cum ar fi studiul placebo NEJM, care este comun pentru alte situații umane. Moerman răspunde:
Văd actori și respondenți. Văd uniforme. Văd simboluri ale puterii. Văd autorități și tot felul de alte tipuri de interacțiuni între oameni. Văd multe interacțiuni între oameni. Văd multe, multe, multe sensuri.
Și văd oameni morți. (Ne pare rău, nu am putut rezista.)
De nenumărate ori, Moerman revine la acest cuvânt, „sens”. Dar ce înseamnă el - dacă scuzați construcția penibilă a propoziției - când folosește cuvântul „sens”? Elia îi pune doar această întrebare, subliniind că cuvântul figurează în mod evident în titlul cărții sale Medicină, sens și „Efectul placebo”. Moerman răspunde cu un pic de dans de vafe înainte de a încerca să răspundă efectiv la întrebarea:
În regulă, îi voi acorda lui Moerman credit un pic de simț al umorului. Linia despre spitalul său care avea două heliporturi nu era pe jumătate rea. Desigur, înapoi când Eu făcea rezidențiat în Cleveland, spitalul nostru județean avea trei heliporturi. Deci acolo. (De fapt, motivul pentru care a avut trei heliporturi este pentru că a fost baza principală pentru Metro LifeFlight, unde de fapt am lucrat ca medic de zbor timp de aproape trei ani în timp ce eram la școala absolventă.) În orice caz, Moerman pare să-i fie dor de un imens punct. Se pare că susține că efectele placebo provin din atmosfera medicinei; adică paltoanele de laborator, sălile „puterii”, heliporturile, jargonul medical, limbajul misterios pe care numai personalul medical (marii preoți sau șamanii cărora sunt, probabil, medicii) îl pot înțelege. Iată problema. În articolul NEJM, pacienții din grupul de „așteptare atentă” fără tratament, în studiul privind astmul/placebo au experimentat toată acea îngrozire medicală, totuși nu s-au simțit mai bine. S-au simțit mai bine doar după ce au primit fie tratament activ, fie tratament placebo. De fapt, toată acea minune medicală nu i-a afectat deloc. Este adevărat, chiar și unii dintre cei care nu au primit niciun tratament au raportat că se simt mai bine, dar acest lucru nu este neobișnuit într-un studiu clinic și au fost mult mai puțini cei care s-au simțit spontan mai bine decât cei care au fost tratați cu un inhalator de albuterol sau tratamente placebo. Cel puțin în acest studiu, aura medicamentului nu a făcut prea mult în comparație cu intervenția efectivă cu placebo. Moerman a ratat complet punctul aici.
Se descurcă puțin mai bine, deși nu foarte mult, într-unul din articolele sale din 2002 la care face referire în interviul său intitulat Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response. După enumerarea studiilor în care, de exemplu, studenții la medicină au raportat că au simțit un răspuns stimulant după ce au luat un placebo roșu și un răspuns sedativ după ce au luat un placebo albastru; persoanele cu cefalee au raportat mai multă ameliorare a durerii după administrarea unei aspirine de marcă comparativ cu aspirina într-o sticlă simplă și după aspirină placebo în aceeași sticlă de marcă comparativ cu placebo într-o sticlă simplă; și s-a constatat că persoanele cărora li s-a spus că exercițiile fizice își vor îmbunătăți psihologic - surpriza! surpriză! - a raportat că exercițiul le-a îmbunătățit bunăstarea psihologică. În articol, el încearcă, de asemenea, să o aibă în ambele sensuri. În timp ce susține de nenumărate ori că placebo-urile, deoarece sunt inerte, nu pot face nimic, el se străduiește să sublinieze că răspunsurile placebo care duc la ameliorarea durerii pot fi blocate de un antagonist de opiacee, naloxona, concluzionând, mai degrabă nedumerit în opinia mea „A spune că un tratament precum acupunctura„ nu este mai bun decât un placebo ”nu înseamnă că nu face nimic”. Acesta este, desigur, un om de paie masiv. Dacă, așa cum glumește Mark Crislip, efectele placebo datorate CAM sunt „ochelarii de bere ai medicamentelor”, modificând durerea și simptomele percepute fără a afecta efectiv fiziologia de bază, nu este surprinzător faptul că funcția creierului s-ar putea schimba de fapt ca răspuns la placebo.