Reabilitare rapidă ”după experiența de rezecție a cancerului gastric cu 80 de cazuri consecutive de BMC
Abstract
fundal
Pentru a evalua siguranța, eficacitatea și rezultatele reabilitării rapide aplicate cancerului gastric gastrectomie proximală, distală și totală.
Metode
Optzeci de pacienți consecutivi supuși rezecției cancerului gastric efectuate de un singur chirurg, au primit reabilitare multimodală perioperatorie. Datele demografice și operatorii, funcția gastro-intestinală, spitalizarea postoperatorie, complicațiile chirurgicale și generale și mortalitatea au fost evaluate prospectiv.
Rezultate
Dintre cei 80 de pacienți (vârsta medie 56,3 ani), 10 (12,5%) au primit gastrectomie subtotală proximală (Billroth I), 38 (47,5%) au primit distal (Billroth II), iar 32 (40%) au primit gastrectomie totală (Roux-en -A). Timpul operator mediu a fost de 104,9 minute și pierderea de sânge intraoperator a fost de 281,9 ml. Timpul până la primul flatus a fost de 2,8 ± 0,5 zile postoperatorii. Pacienții au fost externați la o medie de 5,3 ± 2,2 zile postoperatorii; Rata de readmisie de 30 de zile a fost de 3,8%. Mortalitatea în spitale a fost de 0%; complicațiile generale și chirurgicale au fost ambele de 5%.
Concluzii
Reabilitarea multimodală rapidă este fezabilă și sigură la pacienții supuși rezecției cancerului gastric și poate reduce timpul până la primul flatus și la spitalele postoperatorii.
fundal
Cancerul gastric, a doua cea mai frecventă cauză de decese cauzate de cancer la nivel mondial, reprezintă peste 8,8% din totalul deceselor cauzate de cancer [1]. Incidența cancerului gastric în Asia este mare; este cel mai răspândit cancer în rândul bărbaților din China și Japonia și jumătate din numărul total de cazuri la nivel mondial se găsesc în țările din estul și sud-estul Asiei [1]. Deși tratamentul standard acceptat pentru cancerul gastric a fost gastrectomia cu disecție a ganglionilor limfatici D2, acest tratament are încă morbiditate semnificativă (aproximativ 20%) și mortalitate (3,1%) [2-4]. Avantajele comparative ale rezultatelor, morbiditatea perioperatorie și supraviețuirea pe termen lung între gastrectomia totală și gastrectomia distală rămân controversate [5]. Limfadenectomia extinsă [D3 vs. D1] este asociată cu mai multe complicații și morbiditate mai mare decât limfadenectomia limitată, dar nu crește semnificativ mortalitatea [6]. De fapt, sa demonstrat că disecția D2 îmbunătățește supraviețuirea [7-9], cu rutină conservarea splinei și a pancreasului [8].
S-a dovedit că gastrectomia totală efectuată în scop curativ sau paliativ este o procedură sigură cu rate de mortalitate acceptabile (20% în stadiile precoce până la sfârșitul bolii) [10], iar gastrectomia laparoscopică minim invazivă s-a dovedit a avea ca rezultat o recuperare mai rapidă, mai puține complicații și scurtări de spitalizare [11, 12]. Cu toate acestea, ratele de morbiditate postoperatorie după rezecția cancerului gastric rămân între 10% și 40%, iar complicațiile postoperatorii, cum ar fi scurgerea anastomotică, boala pleuropulmonară, pancreatita, fistulele digestive, sângerările interne și obstrucția intestinului pot duce la spitalizări prelungite variind de la 8 –20 de zile la centre cu volum mare [6, 7, 9, 13, 14].
Până în prezent, majoritatea studiilor de gastrectomie s-au concentrat pe gastrectomia subtotală distală. S-a demonstrat recent că FTS scurtează durata flatusului, reduce complicațiile și scurtează durata spitalizării la pacienții supuși gastrectomiei totale radicale, comparativ cu pacienții care primesc tratament convențional [4]. În acest studiu prospectiv, am explorat siguranța și eficacitatea FTS la 80 de pacienți consecutivi cu cancer gastric supuși gastrectomiei proximale, distale și totale în instituția noastră. Am adoptat regimuri de îngrijire perioperatorie din rapoartele anterioare [15, 16] și ne-am propus să atingem trei obiective majore: anestezie optimă și analgezie, funcție gastro-intestinală normală timpurie bazată pe aportul de alimente treptat și trecerea mai devreme a flatusului și mobilizarea completă timpurie.
Metode
Proiectarea studiului și eșantionul
Acest studiu prospectiv a analizat datele pacienților consecutivi supuși rezecției elective a cancerului gastric între ianuarie 2011 și februarie 2012 în instituția noastră. Populația noastră de studiu a fost alcătuită din chinezi han din Fuzhou, Putian, Quanzhou și alte zone de coastă din provincia Fujian. Prin urmare, diversitatea etnică nu era o problemă. Toți pacienții au suferit intervenții chirurgicale deschise efectuate de un singur chirurg (T.X.H). Au fost excluși pacienții cu intervenție chirurgicală de urgență, antecedente de chemoradiere în ultimele 6 luni anterioare intervenției chirurgicale, dovezi preoperatorii de metastaze la distanță, rezecție suplimentară a organelor adiacente, scor ASA> III sau incapacitate de comunicare sau de înțelegere a scopului studiului. Toate datele au fost evaluate prospectiv. Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică al Spitalului General Fuzhou din regiunea militară Nanjing. Din 92 de pacienți examinați inițial, 80 de pacienți au fost incluși în final după ce 12 au fost excluși pentru: rezecție multiplă de organe (4 pacienți), metastaze distale (4 pacienți), scor ASA> III (2 pacienți) și incapabili să comunice sau să înțeleagă scopul studiului ( 2 pacienți). Toți pacienții chirurgicali au furnizat consimțământul informat semnat pentru ca datele lor să fie introduse în studiu fără a le dezvălui identitatea.
Proceduri chirurgicale
Toate rezecțiile gastrice au fost efectuate în conformitate cu proceduri standardizate. Amploarea rezecției gastrice a fost determinată ca gastrectomie subtotală proximală pentru cazurile de cancer din treimea superioară, gastrectomie subtotală distală pentru cazurile de cancer din treimea inferioară și gastrectomie totală pentru cazurile de cancer din treimea medie. O limfadenectomie radicală fără splenectomie și pancreatectomie (procedura standard D2) a fost efectuată la toți pacienții supuși gastrectomiei pentru cancer. Continuitatea digestivă a fost restabilită printr-o gastroduodenostomie Billroth I sau gastrojejunostomie Billroth II după gastrectomie parțială și o buclă jejunală Roux-en-Y după gastrectomie totală (esofagojejunostomie). Criteriile de externare au constat în: (1) controlul adecvat al durerii cu medicamente orale; (2) absența greaței și/sau vărsăturilor; (3) trecerea primului flat; (4) capacitatea de a tolera dieta non-elementară și alimentele moi; (5) mobilizare și auto-susținere și (6) acceptarea externării de către pacient. În decurs de 24 până la 48 de ore după externare, pacienții cu FT au fost contactați telefonic de către un rezident special instruit (L.C.) pentru a verifica complicațiile și apoi o dată pe săptămână până la o lună după operație. Toți pacienții au fost vizionați la ambulatoriu pentru examinare postoperatorie la minimum 10 zile postoperator.
Protocoale pentru reabilitarea rapidă perioperatorie
Protocoalele multimodale pentru rezecția electivă rapidă a cancerului gastric sunt prezentate în Tabelul 1, incluzând fazele preoperatorii, intraoperatorii și postoperatorii, așa cum s-a descris anterior [15, 16]. Protocoalele nu includ pregătirea intestinului, nici o utilizare de rutină a tuburilor nazogastrice și a drenurilor abdominale, iar pacienții au primit profilaxie antibiotică cu o singură injecție (2,0 g cefoperazonă) la inducerea anesteziei. Plasarea unui cateter epidural la nivelul Th8 - Th10 a fost recomandată pentru toți pacienții. O perfuzie epidurală de bupivacaină 0,25% cu 3 μg/ml fentanil la o rată de 5-15 ml/h a fost începută la sfârșitul intervenției chirurgicale. Analgezia epidurală postoperatorie continuă a fost administrată printr-o pompă până la 3 zile postoperatorii; perfuzia epidurală a fost redusă în ziua 2 postoperatorie și întreruptă în ziua 3. Toți pacienții au primit 500 mg tramadol de două ori pe zi pe cale orală înainte de externare.